急性肝衰竭

肝性脑病分级
主要症状 存活率 Ⅰ 精神活动迟钝、性格行为改变、意识恍惚 70%
Ⅱ
定向力障碍、行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，可能有 扑翼样震颤 明细意识不清，语无伦次，嗜睡但是外界声音能唤醒
60%
Ⅲ
40%
IV
昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或去大脑僵直
20%
肝性脑病发病机制
• (一)氨中毒学说 氨生成过多 清除不足
急性肝功能衰竭 hepatic insufficiency
重症医学科
定义
• ALF——由于药物、感染等各种因素导致的急性肝细胞 坏死或肝细胞功能严重障碍导致的临床综合征。 • 美国肝脏疾病协会（AASLD）——预先不存在肝硬化的 患者出现凝血异常（通常INR≧1.5）、不同程度的意识 改变（肝性脑病），并且疾病持续时间少于26周。
三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：
1、 肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重 要作用： (1)肝几乎合成全部的凝血因子； (2)清除活化的凝血因子； (3)制造纤溶酶原； (4)制造抗纤溶酶； (5)清除循环中的纤溶酶原激活物。
2、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)凝血因子合成↓ (2)凝血因子消耗↑：DIC (3)循环中抗凝物质↑：肝素、FDP↑。
急性肝功能衰竭的常规治疗
• （1）一般措施：精神状态、血压、尿量等 • （2）肝性脑病和脑水肿 • （3）感染：可预防性使用抗生素和抗真菌药物，密切监 测感染的发生。 • （4）凝血功能障碍：预防性输新鲜冰冻血浆不能改变预 后，在明显出血，准备外科手术或侵入性操作或凝血严 重紊乱（INR>7）时才用。血小板<10*109/L时需要输血 小板。 • （5）预防消化道出血：质子泵抑制剂、H2受体阻断剂 等。
肝性脑病发病机制
• (二)假性神经递质学说 • (三)血浆氨基酸失衡学说 • (四)GABA学说
急性肝功能衰竭的诊断
• 如果凝血酶原时间延长4~6秒或更多 （INR≧1.5），并伴随神志改变，则可考虑诊断 急性肝功能衰竭。 • （1）病史采集：药物、毒物暴露及病毒感染危 险因素。 • （2）体格检查：评估意识状态并注意是否有慢 性肝病体征，多数有黄疸部分右上腹触痛。 • （3）实验室检查：凝血、常规生化（特别是血 糖），动脉血气、对乙酰氨基酚浓度、肝炎标志 物、Wilson病指标及自身抗体、妊娠试验、血氨。
急性肝功能衰竭的常规治疗
• （6）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病理生理 类似肝硬化肝肾综合征，入院早期可能存在血管 内容量不足需要液体复苏，通常还会伴有血管阻 力下降，液体复苏后血流动力学仍不稳定者应肺 动脉漂浮导管指导治疗，液体复苏以胶体为主 （如白蛋白），适当补充葡萄糖维持血糖。 充分补液后血压仍不能纠正时应该使用血管 活性药物，保证肾脏灌注。 避免使用肾损药物，如需透析，应优先选择 持续性肾脏替代治疗。血管加压素能有效治疗肝 硬化肝肾综合征，但由于可能加重颅内高压，不 推荐用于急性肝功能衰竭。
一、代谢障碍
1、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。 机制： (1)大量肝C坏死→肝内糖原储备↓ ↘肝C内质网上葡萄糖—6—磷酸 酶破坏→肝糖原不能水解。 (2)胰岛素灭活减少(高胰岛素血症)。
2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白Байду номын сангаас症
(1)白蛋白↓：有效肝C总数↓和肝C代谢的障碍
→白蛋白合成↓→白蛋白↓ →腹水形成。 (2)血浆γ 球蛋白↑：枯否细胞功能严重障碍 → 抗原持续刺激浆细胞 → γ -球蛋白↑。 ◆血浆白蛋白 ↓ ， γ 球蛋白 ↑ ，白 / 球蛋白
• (1)Ⅰ~Ⅱ度肝性脑病的治疗：如进展为Ⅱ度肝性脑病应 转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽量避免使用镇静 剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。 • （2）Ⅲ~IV度肝性脑病的治疗：头部抬高30度，并进行 气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给 予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入 利多卡因。 • （3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用 乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。 • （4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓 类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响， 不推荐预防使用。
分类
• 1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间 暴发性肝衰竭 亚暴发性肝衰竭 • 最近，Grady等： 超急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭 亚急性肝功能衰竭
临床表现
• 早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性 • 随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖 和昏迷 • 特征：意识障碍 凝血酶原时间（PT）延长
肝性脑病颅内压增高的防治
• 当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅内压升高，应 按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。
急性肝功能衰竭的常规治疗
• 急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭， 除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。 治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行 肝移植！
比值下降或倒置。
3、脂类代谢：游离脂肪酸增加 脂肪肝； 胆固醇酯化减少
甘油三酯合成增加
4、电解质平衡紊乱： 低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。（病情 危重）
细胞低渗性低钠血症→脑C水肿。
临床表现：黄疸。
3、对机体的影响：
(1)胆汁积聚过多 →肝细胞变性、坏死；胆盐可 激惹小胆管增生与炎症反应 → 引起肝硬化。 (2)胆汁不能排出肠腔， →ＶitＫ吸收障碍，凝 血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓ → 出血倾向。 (3)肠内胆盐缺乏 → 内毒素吸收 ↑→ 肠源性内毒 素血症。 (4)血内胆盐的积聚→ 动脉血压降低与心动过缓。 (5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用 →血中胆碱酯酶活 性↓ → 神经系统的抑制症状。
急性肝功能衰竭的常规治疗
• （7）代谢紊乱：定时监测血糖，酸碱、电解质等并即时 纠正。 • （8）营养支持：应早期给予肠内营养，不应该严格限制 蛋白摄入，蛋白60g/天。
急性肝功能衰竭的其他治疗
• 1.肝脏移植 • 2.人工肝支持系统（ALSS） (1)非生物人工肝支持系统：血液滤过、血液透析、血液灌 流、血浆置换、分子吸附再循环系统（MARS）等 （2）生物人工肝支持系统
(4)易发生原发性纤维蛋白溶解
(5)血小板破坏↑与功能异常：脾功能亢进
细菌感染与菌血症 严重肝病时 → 肝合成补体不足 → 细菌的调理 性作用减弱； 血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬 功能严重受损，易感染。 常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染 和自发性细菌性腹膜炎等。
1、药物代谢障碍 （1）药物半衰期延长 （2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 （3）药物与白蛋白减少→结合性药物↓→药物毒 性副作用↑。 ２、毒物的解毒障碍 ３、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH↑。
参考文献
• [1]O`Grady JG,Alexander GJM,Hayllar KM,et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology,1989,97:439-455. • [2]Bailey B,Amre DK,Gaudreault P.Fulminant hepatic failure secondery to acetaminophen poisoning:A systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation.Crit Care Med,2003,31:299-305.
病因
• 噬肝 病毒感染 • 肝损药物：抗结核药物、四环素、对乙酰 非甾体抗炎药等 • 毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷 • 代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝 • 急性缺血性损害：休克、心梗、急性心衰 • 血管因素：门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征 • 其他：重症感染、转移性肝癌、自免肝 氨基酚、
急性肝功能衰竭患者预后的评 估
• 迄今为止，可改善急性肝功能衰竭患者预后的唯 一治疗方法是肝移植手术。
肝性脑病颅内压增高的防治
• 脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危 险的并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。 • Ⅲ~IV度肝性脑病脑水肿危险性增加到25~75%
肝性脑病颅内压增高的防治