造影剂肾病

预防
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3.药物预防：
利尿剂：使用速尿或甘露醇预防CIN一直存在争议。有研究发现 甘露醇减少非糖尿病患者的造影剂肾病发病率，但加重糖尿病患 者的发病率； N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸降低CIN发病率机制尚不清楚 ，但许多研究表明，它能明显降低CIN的发生； 钙离子拮抗剂：CCB对肾脏血管起到舒张作用，还增加尿钠排 泄。但Khoury等对随机双盲试验未发现CCB的肾脏保护作用。 另外CCB的不良反应，尤其是低血压，可能增加造影剂肾病的 发病率； 碳酸氢钠：Merten对肾功能不全患者进行前瞻性随机化研究表 明NaHCO3水化是有效和实用的。安全、方便和廉价的手段来预 防CIN； 他汀类药物：下调血管紧张素和减少内皮素合成，从而减少肾脏 血流灌注不足和局部缺血，以保护肾脏损害的发生。
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医
院
泌
尿
外
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
科
造影剂肾病
定义
• 造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy， CIN) ：2005年欧洲泌尿生殖放射协会造影 剂指南，CIN是指应用造影剂后新发生的、 未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的 肾功能障碍加重。 • 常用量化指标国内外尚未统一，一般为使 用造影剂后72 h内出现的Scr升高≥44.2 umol/L或较基线升高25％以上 • 更严格的定义：血清肌酐水平升高26.4 umol/L并伴有少尿即可诊断。
危险因素：造影剂剂量和理化性质
• 理化性质 • 高渗性造影剂更容易引发CIN，最近的一 项随机研究(NEPHRIC study)对129例 132.6umol/L≤基础SCr≤309.4umol/L进行 研究，比较了低渗和等渗造影剂引起的 CIN 的发生率，结果显示，64例应用等渗 性的CIN发生率为3%，65例应用低渗性 的CIN发生率为26%，所以对肾功能不全 的患者主张应用等渗造影剂； • 高黏度造影剂更容易引发CIN。
预防
• 因治疗效果较差，预防为主 • 1.掌握禁忌症：严重的肾功能不全、糖尿 病肾病或同时具有多种危险因素的高危患 者，要尽量避免使用造影剂 • 2.水化：造影前应多饮水，必要时静脉补 液。方法：造影前及造影后12h内输注 0.45%或0.9%氯化钠1.0~1.5 ml/(kg· h)。
（0.9% 等渗盐水是否比0.45% 低渗盐水更具有保护 作用尚存争议，但存在充血性心衰者，要降低水化速度 和量，最好用0.45％低渗盐水）
危险因素：肾功能受损
• Bartholomew：在肾功能不全的情况下，随肌酐 清除率(CCr)的下降，CIN的发生率增高： 肾功能正常的患者(CCr≥90 ml/min)CIN发生率 为0.6%； 轻度肾功能不全患者(60 ml/min≤CCr≤ 89 ml/min)CIN的发生率为1.4% ； 中度肾功能不全(CCr<60ml/min)CIN 的发生率 是6.4%。 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性×0.85
有糖尿病 无糖尿病
危险因素：造影剂剂量和理化性质
• 剂量
GFR<60ml/min/1.73m2 者，造影剂用量小 于lOOml较为安全。 新近研究显示，剂量/肌酐清除率的比值更 有意义，比值高于3.7，发生造影剂肾病的风险 增加 肾功能正常者，造影剂清除时间为24h，而 肾功能明显减退者，造影剂清除时间可长达1周 ；因此，建议两次使用造影剂的间隔时间应 ≥72h；对已有肾功能损伤的患者，两次使用造 影剂的间隔时间建议1-2周。
发生率
• Lasser EC：普通人群运用造影剂后的造影剂肾 病发生率为0.62％，如果合并肾功能不全、糖尿 病等，造影剂肾病发生率将更高。 • Nash K：CIN占院内获得性急性肾衰竭的第3位 ，占急性肾衰竭的11％。无肾功能损害者CIN发 生率为3.3％~8％，存在肾脏疾病或糖尿病者为 12％~26％。 • 美国Mayo医学中心：对7586例行冠脉造影的病 人跟踪随访，3.3％ 发生了CIN，其中有20例需 要行透析，透析者22％住院期间死亡。
碘造影剂分类
• 碘制剂分为三大类，即无机碘化物、有机碘化物以及碘 化油或脂肪酸碘化物 • 无机碘化物一般用12.5%的碘化钠水溶液。可用于自 然腔道造影。 • 有机碘化物：亦为水溶性碘制刑，又分为： • ①离子型：离子型造影剂按结构分为单酸单体和 单酸二聚体。单酸单体的代表药物有泛影葡胺、碘他拉 葡胺等。单酸二聚体的代表有碘克沙酸。离子型造影剂 的副反应发生率高； • ② 非离子型：如碘苯六醇、碘普罗胺及碘必乐 等。可用于各种血管造影及经血管的造影检查。非离子 型造影剂副反应发生率低； • ③非离子型二聚体：如碘曲伦，多用于椎管内脊 髓造影。 • 碘化油或脂肪酸碘化物：主要用于支气管、瘘管及输 卵管造影，近年来已渐被碘曲伦代替。
危险因素：糖尿病
• 0 umol／L≤SCr≤97.2 umol／L，有无糖尿病CIN 发生率分别为3.7 %和2.0%； • 106.1umol/L≤SCr≤168.0umol/L，有无糖尿病 CIN发生率为4.5% 和2.2％。
4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0≤SCr≤97.2 106.1≤SCr≤ 168.0
有糖尿病
无糖尿病
危险因素：糖尿病
CCr越低，引起CIN的危险性越大，合并糖尿 病时发生CIN可能性更大
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CCr<40 CCr<30 CCr<20 CCr<10
Zagler A, Azadpour M, Mercado C, et a1. Am Heart J, 2006, 151: 140-145.
危险因素：肾功能受损
• 基础肾功能受损：CKD是引起CIN重要的 独立因素 • Rihal：SCr每升高44.2umol/L，CIN的发生 率提高3.3% 0umol/L≤SCr≤1.1umol/L，CIN发生率为 2.4% 106.1umol/L≤SCr≤168.0umol/L，C1N发生 率为5.4%； 176.8umol/L ≤ SCr≤246.4umol/L，CIN发 生率为22.4%。
危险因素：其他相关危险因素
• 脱水、慢性心力衰竭、高血压、高龄(>70 岁)、肝功能异常、低血钾、周围血管病变 、使用肾毒性药物等
常见肾毒性药物
2004年Mehran对CIN的危险因素建立了评 分系统(Mehran Risk Score，MRS）
GFR（ml/min/1.73m2） 血压 慢性肾功能不全 充血性心衰 主动脉球囊反搏 大于75岁 糖尿病 贫血 每增加100ml造影剂 Scr>1.5mg/dl <20 6分 20-40 4分 40-60 2分 总得分 收缩压<80mmHg至少1h，需要药物 5分 5分 5分 5分 4分 3分 3分 1分 4分
发生机制
• 尚无定论 • 2007 CIN中国专家共识指出，CIN发病机制可从两个方 面来解释：1.血管灌注方面，造影剂进入肾小血管，使 血液变得黏稠，血液流动减慢，供氧减少，造成组织缺 氧；2.肾小球滤过方面，造影剂经肾小球滤过进入肾小 管，肾小管内的水分99％被重吸收，使造影剂变得特别 黏稠，最后形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一步的 损伤。
• •
可能促进CIN发生的药物！！！
• 强效利尿剂、甘露醇、内皮素受体阻滞剂 等不仅不能预防CIN的发生，反而对CIN 的发生有潜在的风险。
治疗
• 目前尚无特效治疗方法，主要依靠血液净 化治疗。
MRS判断预后
MRS
6-10分 11-16分 ≥16分
CIN风险
14.0% 26.1% 57.3%
透析风险
0.12% 1.09% 12.6%
Mchran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. Journal of the American College Cardiology. 2004,4:1393