2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读

沙格列汀显著降低老年患者HbA1C(24周)
HbA1c n 基线均值(%) 沙格列汀5 mg 138 安慰剂 136 8.0
8.1
沙格列汀5 mg 安慰剂
校正后HbA1c自基线的平均变化 (%)
老年患者：年龄≥65岁
Δ-0.56%(95%CI: -0.97, -0.14)
一项包含5个多中心、随机、双盲、安慰剂对照、三期临床、试验周期为24周的回顾性亚组数据分析，纳入279名≥ 65 岁HbA1c≥7.0%或≥7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰剂 (N=137)治疗，评价沙格列汀在老年患者中的疗 效和安全性 Jean Doucet, et al. Current Medical Research & Opinion. 2011; 27(4): 863–869.
• 多重用药 • 存在肝肾疾病 • 处方高风险药物，如胰岛素、某些磺脲类和华法林 • 认知和功能障碍
• 考虑医药负担，减少多重用药
• 以最低有效剂量起始并缓慢逐渐加量，同时监测疗效和不良反应
老年糖尿病患者降糖治疗流程
生活方式干预 如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗 一线治疗 二甲双胍 二线治疗——与一线药物两药联用 磺脲类药物或 DPP-4抑制剂 磺脲类药物或 DPP-4抑制剂 后续方案 更换口服药物 或基础胰岛素 或预混胰岛素 或 GLP-1 受体激动剂 或 基础+餐时 胰岛素 基础胰岛素或 预混胰岛素 二甲双胍 （如一线未用） 磺脲类药物或 DPP-4抑制剂 DPP-4 抑制剂为老年糖尿病 患者一线用药之一 阿卡波糖、格列奈类、 胰岛素、SGLT2抑制剂 或噻唑烷二酮类药物 阿卡波糖、格列奈类、 GLP-1 受体激动剂、胰 岛素、SGLT2抑制剂或 噻唑烷二酮类药物
• IDF 估计， 60-79 岁人群中超过 19% 患有糖尿病，即 1.34亿人群。预计到2035年这一数字将超过2.52亿 • 21世纪中国进入老年化社会，中国老年人口达1.94亿， 占 总 人 口 的 14.3% ， 其 中 老 年 人 糖 尿 病 发 病 率 达 20.4%。
目前，许多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者 的临床和社会需求未被满足
老年糖尿病患者需预防心血管疾病
• 心血管疾病是增加糖尿病患者死亡率和发病率的主要原因
• 所有60 岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群，无须使用公式计算 心血管风险，应考虑预防心血管疾病
• 控制血糖、血压、血脂和生活方式的改变是心血管保护的主要措施
生活方式 改变
控制 血糖
控制 血脂
控制 血压
应关注老年糖尿病患者的低血糖的预防
• 老年患者因年龄相关的药代动力学变化(尤其是肾清除)和药效学变化(敏感 性增加)，其药物相关的不良事件风险也增加 • 这些变化可能导致低血糖风险的增加
• 老年糖尿患者的低血糖 风险因素：
– 糖尿病病程长 – 使用胰岛素和某些磺脲 类药物治疗
• 常规临床实践中，
应避免血糖 水平 低于6 mmol/l
生活自理能力
营养评估 疼痛
生活自理问卷的修订版(SCI-R)
MNA-SF或MUST 疼痛温度计，M-RVBPI
ADL：日常生活活动能力；IADL：工具性日常生活活动能力；IDOP：老年糖尿病学会； CHSA社区健康状况评估 MNA-SF：微型营养评定简表；MUST：营养不良筛查工具； M-RVBPI：简明语言疼痛量表修订版
沙格列汀提高老年患者达标率(24周)
28.0%
达标患者比例(%)
沙格列汀 5 mg HbA1c达标标准：HbA1c<7.0%
安慰剂
一项包含5个多中心、随机、双盲、安慰剂对照、三期临床、试验周期为24周的回顾性亚组数据分析，纳入279名≥ 65 岁HbA1c≥7.0%或≥7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰剂 (N=137)治疗，评价沙格列汀在老年患者中的疗 效和安全性 Jean Doucet, et al. Current Medical Research & Opinion. 2011; 27(4): 863–869.
– 功能状态 – 个性化需求 – 糖尿病与其并发症之间复杂的相互关系 – 其他合并症 – 预期寿命
International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013
老年糖尿病患者分类
临终状态
尽量减少症状性高血糖
• 在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时，需考虑患者的功能状态、合并症情况(尤其 是心血管疾病)，低血糖风险和病史及微血管并发症 • 对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为＜8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖 目标为＜10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖监测频率为每天2次到3天1次，血糖 控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可
http://www.idf.org/worlddiabetescongress
糖尿病在世界范围内呈增长趋势
据IDF统计，2013年全球糖尿病患病人数为3.82亿； 估计到2035年，全球将有近5.92亿人患糖尿病。
http://www.idf.org/worlddiabetescongress
老年糖尿病患者数量多，治疗不理想
• 甘油三酯＜2.3 mmol/L • 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＞1.0mmol/L • 对于已有心血管疾病的患者，LDL-C应＜1.8 mmol/L
优化用药策略以降低老年患者药物相关的 不良事件风险
老年患者的用药管理： • 考虑功能和认知状况及肝肾疾病、自主神经病变等因素评估药物不良 事件风险 • 考虑导致药物相关不良事件的因素
IDF发布首部老年2型糖尿病管理指南
• 2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本，国际糖尿病联盟(IDF)发 布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南
– 该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定 – 旨在改善老年2型糖尿病的管理 – 其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学 管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用 于老年1型糖尿病患者
1. https://www.idf.org/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people 2. International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013
2013年IDF 老年2型糖尿病管理 全球指南解读
福建省人民医院 内分泌科 谢瑜
审批号：87.122,022
内容
பைடு நூலகம்
• 2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”
• IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读 • DPP4抑制剂在老年人中的有效性和安全性
2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”
IDF按区域统计的糖尿病患病人数地图， 西太平洋地区和东南亚地区的糖尿病患者人数最多
患者分类
• 将患者按机体功能情况分类并进行 推荐
治疗流程
• 二甲双胍仍是首选一线药物， DPP-4抑制剂成为一线备选
内容
• 2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”
• IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读 • DPP4抑制剂在老年人中的有效性和安全性
DPP4抑制剂（沙格列汀）在老年人中的 有效性和安全性
内容
• 2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”
• IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读 • DPP4抑制剂在老年人中的有效性和安全性
指南强调个体化、整体性的治疗原则
• 指南建议对老年糖尿病患者临床医生应进行多方面整体综合管理 • 指导原则指出，当计划监测管理老年糖尿病患者时，需考虑以下状 况：
年轻(<65 岁)和老年(≥65 岁)2型糖尿病患者PPG AUC自基线至24周的变化 (LOCF)
年龄 <65岁 安慰剂 (n=478) 沙格列汀 mg (n=542)
®5
0
年龄 ≥65 岁 安慰剂 沙格列汀 ® 5 mg (n=93) (n = 100)
校正后PPG AUC自基线的平 均变化 (mmol•min/L)
沙格列汀显著降低老年患者的FPG
年轻(<65 岁)和老年(≥65 岁)2型糖尿病患者FPG自基线至24周的变化 (LOCF）
年龄 <65 岁 安慰剂 沙格列汀 5 mg (n=650) (n=731) +0.15 校正后FPG自基线 的平均变化 (mmol/L) 0.0 年龄 ≥65 岁 安慰剂 沙格列汀 5 mg (n =135) (n =140)
三线治疗——口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗 或 GLP-1 受体激动剂
阿卡波糖、格列奈类、 SGLT2抑制剂或噻唑烷 二酮类药物 常规治疗 替代治疗 其他选择
DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1
IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮点
评估工具和程序
IDOP3步评估 Barthel指数评分(ADL和IADL) 简易认知评分(Mini-cog)量表或 蒙特利尔认知评估工具 老年抑郁评分 临床衰弱量表或CHSA9分制量表 根据全面的病史评估风险因素
说明
适用于指南；包括评估步态速度和平 衡能力 应用普遍；所需培训很少 使用方便；可作为认知功能障碍的筛 查工具 应用广泛；几乎无需培训 可快速评估虚弱情况 需要临床医生主动考虑风险因素 一个包含13-15项条目的自评问卷， 适用于1型和2型糖尿病患者 应用广泛且有效性好；所需培训很少 适用于中重度认知沟通障碍的糖尿病 患者；使用方便但有效性未充分验证
• 使用胰岛素和某 些磺脲类药物治 疗的患者应进行 低血糖管理计划， 包括：血糖监测
– 多重用药
– 低血糖病史 – 肝、肾功能损害 – 认知功能障碍
• HbA1c<7% 表 明
低血糖风险高
老年糖尿病患者的血糖控制目标
患者分类
生活自理 生活不自理 • 衰弱 • 痴呆
Hb1Ac控制目标
7.0-7.5%/53-59 mmol/mol 7.0-8.0%/53-64 mmol/mol • 可放宽至8.5%/70 mmol/mol • 可放宽至8.5%/70 mmol/mol
–87
–200
Δ =–351 95% CI= –413, –288
–239
–400 –438 校正后PPG AUC自基线的平均变化与 安慰剂组的差异。
Δ =–136 95% CI= –403, 131
–374
–600
图表中数据为校正后PPG AUC自基线的平均变化(SE)。
老年糖尿病患者的血压、血脂控制目标
患者分类
生活自理 生活不自理 • 衰弱 • 痴呆 临终状态 • <150/90 mmHg • <140/90 mmHg <140/90 mmHg
血压控制目标
无须严格控制血压，除非立即会危及生命
• 老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为：
• 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜2.0 mmol/L
指南将老年患者按患者机体功能情况 分为3大类： 1. 生活自理 2. 生活不自理 a) 体弱 b) 痴呆
3. 临终状态
指南中的推荐即基于以上分类
指南注重老年糖尿病患者的评估
• 老年糖尿病患者的评估应是一个多维和多学科的方法
评估内容
步态，平衡，活动度 ADL和IADL 认知 情绪 虚弱状态 低血糖风险
0.5
–0.5
Δ =–0.85 95% CI= –1.08, –0.63
–0.71
–0.41 Δ =–0.33 95% CI= –1.24, 0.58 –0.73
–1.0 校正后FPG自基线的平均变化 与安慰剂组的差异
–1.5
基线FPG值: <65 岁(9.5 ± 2.5 mmol/L) ≥65岁 (9.0 ± 2.1 mmol/L)
图表中数据为校正后FPG自基线的平均变化(SE)。 CI: 置信区间; FPG: 空腹血糖; LOCF: 末次观察推进法; SE: 标准误.
Jean Doucet, et al. Current Medical Research & Opinion. 2011; 27(4): 863–869.
沙格列汀显著降低老年患者PPG