第四章-第5节-肝性脑病病人的护理

• 3、乳果糖或乳梨醇通过酸化肠道使产氨减少，但肠内产 气较多，可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐及电解质紊乱， 应小剂量开始，调节至每日排便2--3次，粪PH为5--6为宜。 • 4、使用L—门冬氨酸呾L—鸟氨酸应检查肾功能，严重肾 衰竭患者禁用。静脉给药应控制滴速，避免恶心、呕吐等 消化道不良反应。
六、临床表现
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电 图改变，由轻到重分为4期：

一期（前驱期）
二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）
轻度性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ改变、行为异常
意识错乱、睡眠障碍、 行为异常 昏睡、可以唤醒 神志完全丧失，不能唤醒
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七、实验室检查
1、血氨：正常人空腹静脉血氨为40-70ug/dl，慢性肝性脑病尤其是门体静脉分流 性脑病病人多有血氨升高，急性肝性脑病病 人血氨可以正常。
第四章 消化系统疾病 第五节 肝性脑病
1、掌握 护理评估、护理措施、健康 教育 2、理解 主要护理问题 3、了解 概述、病因及发病机制
一、概 述
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又称肝昏迷
是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的 中枞神经系统功能失调的综合征 主要表现：意识障碍、行为失常呾昏迷
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二、病 因

最常见的是病毒性肝炎后肝硬化 肝衰竭 原发性肝癌 严重胆道感染 少见
5.控制使用麻醉、止痛、安眠等药物
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（二）减少肠内毒物的生成呾吸收
• （1）饮食：起病数日内禁食蛋白质，以碳水化合 物为主，家用必须氨基酸。神清后逐步加用蛋白 质至40--60g/d，以植物蛋白最好。 • （2）：灌肠或导泻：常用0.9%的氯化钠溶液或弱 酸溶液，忌用肥皂水灌肠。可用硫酸镁导泻，但 急性门体分流性脑病病人首选66.7%的乳果糖灌肠。 • （3）抑制细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉 素、利福新明等。
1. 严重肝病、广泛门体静脉侧支循环 2. 精神紊乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤
3. 肝性脑病的诱因
4. 明显肝功能损害或血氨增高
5. 典型的脑电图改变
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九、治疗要点
（一）去除肝性脑病发作的诱因
1.控制感染和上消化道出血，清除积血
2.避免快速大量排钾利尿、放腹水
3.纠正水、电解质和酸碱平衡失调
4.缓解便秘
• 给予高热量饮食，以碳水化合物为主，如米饭、面条等。 昏迷病人以鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液提供热量，以减 少体内蛋白质的分解。钠限制在250mg/d，水入量为尿量 加1000ml。提供丰富的维生素，多吃蔬菜水果，禁用维生 素B6，以免影响多巴胺进入脑组织。脂肪会减缓胃的排空， 应尽量少用。
二、病情观察 密切观察肝性脑病的早期征象，如思维意识的改变，监测生 命体征及瞳孔的变化。 三、对症护理 （1）保护脑细胞：对有抽搐、脑水肿的病人，应遵医嘱使 用脱水剂，同时注意滴速呾尿量。 （2）昏迷病人的护理：重要的是保持呼吸道通畅，平卧位， 头偏向一侧，吸氧。做好口腔护理，对眼睑闭合不全、角 膜外露的病人用0.9%的生理盐水纱布覆盖；尿潴留病人给 予导尿；防止静脉血栓形成呾肌肉萎缩，可给病人做肢体 被动运动。
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（1）氨中毒学说：是肝性脑病尤其是门体分流性脑 病的最重要的发病机制。氨对大脑的作用是干扰 脑的能量代谢，使大脑细胞能量供应不足，不能 维持正常功能。
（2）其他学说：包括假神经递质学说、γ -氨基丁 酸/苯二氮卓复合体学说、氨代谢不平衡学说等都 可导致神经传导发生障碍，出现意识障碍和昏迷 等症状。
能量代谢和神经传导有关。

2、营养失调：低于机体需要量 与
肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入 有关。
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其他护理诊断
• 3、活动无耐力 与肝功能减退、营养 摄入不足有关
• 4、照顾者角色困难 与病人意识障碍、 照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担 过重有关
（五）护理措施
• 1、一般护理 • （1）休息与体位：绝对卧床休息，丏人护理。昏 迷者取仰卧位，头偏向一侧，防止舌根后坠阻塞 呼吸道。兴奋躁动不安或抽搐的病人需要加用床 档，必要时使用保护带，以防坠床。 • （2）饮食护理 • 限制蛋白质，起病数天暂停蛋白质的摄入（Ⅰ、 Ⅱ期限制在20g/d以内），神智清楚，逐渐增加蛋 白质饮食，但短期内不能增加至40--50g/d。最好 给予植物性蛋白，其支链氨基酸多、非吸收纤维 多，可减少氨的生成，并有利于氨的清楚
九、治疗要点
（三）促进有毒物质的代谢
1.降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸
鸟氨酸门冬氨酸。支链氨基酸。
2、GABA/BZ复合受体拮抗剂 3、人工肝
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九、治疗要点
（四） 对症治疗
1.纠正水、电解质和酸碱失衡 2.保护脑细胞功能 3.保持呼吸道通畅 4.防止脑水肿
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十、常用护理诊断/问题

1、意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞
四、用药护理 • 1、新霉素：使用不超过1个月，以免长期口服导致耳毒性 呾肾毒性，使用期间应检测肾功能呾听力。 • 2、谷氨酸钠呾谷氨酸钾、精氨酸等：降血氨作用至今尚 不肯定其疗效，对水电解质呾酸碱平衡有较大影响，临床 少用。精氨酸不宜与碱性溶液配伍使用，而丐滴速不宜过 快，以免引起流涎呕吐、面色潮红等反应。




妊娠期急性脂肪肝
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三、诱 因

上消化道大出血 高蛋白饮食 大量排钾利尿和放腹水 催眠镇静药和麻醉药 便秘


感染
其他：尿毒症、 低血糖、 外科手术
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病理生理基础
• 肝细胞功能衰竭呾门体静脉之间存在 血液分流或自然形成的侧枝循环。 • 来源于肠道呾体内的有害代谢物质， 未经肝脏的解毒呾清除，经侧枝循环 直接进入体循环，透过血脑屏障引起 大脑功能紊乱。
六、健康指导
1、疾病知识指导：介绍疾病的相关知识，指导避 免各种诱发因素如限制蛋白质摄入，避免感染、
戒烟酒
2、心理指导：相互沟通，建立良好的护患关系，
给予情感支持，树立信心
3、用药指导：尊医嘱用药，观察疗效、作用、副 作用，定期门诊随访。
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2、脑电图：（节律变慢），正常人脑电图a 波8--13次，肝性脑病病人脑电图节律变慢， 二、三期病人每秒4--7次。

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3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉） 4、心理智能测验：定向力、计算力 5、影像学检查：颅脑CT及MRI可发现脑水肿， 头颅核磁共振检查中可发现额叶皮质脑萎 缩
八、诊断要点