重症多形红斑

大疱性表皮坏死松懈性药疹
TEN 多以SJS样皮疹开始,少数以大片红 斑开始,而后均发展为大疱、大面积表皮 剥脱,表皮剥脱范围>30%体表面积;黏膜 损害严重,愈合后留疤痕; 80% ~100%为 药物致;死亡率30%。
大疱性表皮坏死松懈性药疹
SJS与TEN重叠的皮损具SJS及TEN中所见 特点,除黏膜损害外,表皮剥脱范围在10% ~30%。重症多形红斑、SJS及TEN的比 较见表1。多形红斑是否进展为重型不可 预料。粒细胞减少预示预后不良,因为感 染机会明显增加。获得性免疫功能丧失 综合征(AIDS)患者发病率明显升高。
SCORTEN评分标准共7项,每1项1分: ①年龄>40 岁; ②心率>120次/分; ③存在恶性肿瘤(包括血液系 统); ④入院第一天表皮剥脱面积占体表面积>10%; ⑤血尿素氮>10 mmol/L; ⑥血糖>14 mmol/L; ⑦血CO2<20 mmol/L。
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治疗
TEN的治疗有两个关键: 首先是尽早停用致敏药物,停药越早,预后越好; 其次是尽早进入烧伤治疗单元,这有利于控制大 面积皮肤损伤,明显提高存活率,此观点逐渐得 到越来越多学者的推崇[2, 3]。来自烧伤治疗 中心的报告: 15例TEN未用辅助治疗,如大剂量 静脉用免疫球蛋白、环孢素等,而只用烧伤治疗
重症药疹的一些问题
前言
药疹是最常见的药物过敏反应之一,是通过注射、内服、 吸入等途径使用药物,引起的多种类型的皮肤黏膜反应。 药疹类型有多形红斑型、重症多形红斑型、StevenJohn-son综合征型(SJS)、中毒性表皮坏死松解型 (TEN)、荨麻疹型、猩红热样或麻疹样型、剥脱性皮炎 (TEN) 或红皮病型、固定型、紫癜型、湿疹样型、光敏皮炎 型、扁平苔癣样型、痤疮样疹、血管炎型、急性泛发 性发疹型脓疱病型等。 本文重点讨论病情严重、危及患者生命、需住院治疗 的重症多形红斑型药诊、SJS及TEN型药疹。
治疗
针对坏死表皮,需清创,用人造膜覆盖,或 用生物敷料覆盖;如猪或人的皮肤作异种 或同种异体移植,可加速源自文库合,并减少疤痕、 疼痛和感染。羊膜是一个很有前途的用 于减少远期眼部后遗症的方法,也可用于 覆盖皮损[11]。
治疗
是否将皮质类固醇激素用于治疗TEN, 支持使用
皮质类固醇激素治疗TEN者则认为, 早期大剂 量使用或冲击治疗是有效的,如静脉用强的松 1·5mg/(kg·d),连续3天,可以控制病情。使用皮 质类固醇激素治疗TEN,死亡率低于SCORTEN 预测[15]。来自法国和德国的迄今最大的队列 研究的结论是:激素治疗明显降低死亡率, 281 例TEN,死亡率为22%。
治疗
TEN治疗主要策略为一般治疗,包括:植皮;补液、 纠正电解质紊乱;饮食疗法;注意眼部、呼吸道 护理;保持水电解质平衡、营养及止痛;控制感 , 染所用抗生素的选择,应依据反复多次多种标本 细菌培养结果,如皮损分泌物、尿液、咽拭子、 痰液、血液等;抗生素的经验性或预防性治疗可 致耐药而增加死亡率;大量的皮损渗出导致药物 的丧失,故抗生素用量应偏大[10]。
临床表现
平均潜伏期:初次使用, 7~10天发病;再次 使用数小时到1~2天。靶样损害是它们具 有的共同特征性表现。 靶样损害特点：为规则的圆形,具鲜明边 界,至少有3层不同的同心带区,中心为暗 紫红色盘形斑,伴或不伴水疱;中间带为淡 红色水肿性环形隆起;外围绕以红斑性外 环。
多形红斑
病程1~4周,为急性自限性,对称分布,易复 发。损害限于皮肤或有一处黏膜,常为口 腔黏膜,有糜烂;单个皮损至少持续1周。 皮损圆形,边界清楚,尼氏征阴性;愈合后 无疤痕,可有炎症后色素沉着。皮损面积 小于10%体表面积。
药物超敏综合征是具有药物过敏和 病毒感染复合特征的一种疾病,致敏药物 较为局限,具有迟发性、迁延性,常伴有重 要脏器损害等特点。
药物超敏综合征
药疹是由于药物过敏引起的,但近年来对 于重症药疹的临床研究发现,部分患者虽 然祛除了致敏药物,其病情仍进行性恶化, 深入研究发现,此类患者体内存在潜伏感 染病毒的再激活,常见者为人疱疹病毒6 型(human herpes virus 6,HHV-6)。这类 药疹的致敏药物较为局限,潜伏期一般在 服药后3周以上,曾称之为过敏综合征。
抗病毒治疗 对伴有脑脊髓膜炎的DHS,抗病毒尤为重 要。 血浆置换 对于有发展成SJS/TEN(中毒性上皮坏死) 倾向的患者可以给予血浆置换疗法,每日 1次或隔日1次,3次为1个疗程。
DHS具有迟发性、迁延性,常伴有重要脏 器损害等特点,及时的诊断和有效的治疗 尤为重要,同时治疗时需要相关学科的大 力配合。
SJS 皮损多发生于面部及躯干,为融合 性泛发性紫癜性斑疹或变平的非典型靶 样皮疹,或在紫红斑或扁平不典型的靶形 损害之上的广泛小水泡;尼氏征阳性;痒, 皮肤明显触痛,躯干比四肢多见;表皮剥脱 范围<10%体表面积;常伴发热等全身症 状及多器官受累。
SJS的特点
黏膜有至少2处的糜烂等损害,常见于唇、 颊、腭及生殖道黏膜,唇部常覆盖有特征 性血痂,常导致进食及呼吸困难,流大量涎 液;更重者累及牙龈、舌、喉、鼻腔、咽 部、食道及呼吸道。最重者(占40% )累 及球睑结膜、肛门生殖器黏膜;疤痕愈合 形成眼睑外翻,重者致盲;喉、食道、气管、 肛门生殖道狭窄;可伴全身症状及多器官 受累,死亡率10%。
诊断标准
1、投用某些特定药物之后迟发性疾病，呈急速 扩大的红斑，多数患者进展为红皮病 2 2、停用致病药物之后，症状迁延2周以上 2 3、体温高于38℃ 4、伴有肝功能损害 5、伴有下列1项以上血液学改变： 白细胞升高>11*109/ L;异形淋巴细胞（5%以 上）；嗜酸性粒细胞升高>1500*106/ L
常见的致敏药物超过100种,有抗生素类、 解热镇痛药、磺胺类、镇静安眠药、中 药等。分为高危及中危组。高危组有氨 苯磺胺、β-内酰胺类抗生素、咪唑类、 非甾体类抗炎药等。中危组有喹诺酮、 芳香族抗惊厥药、别嘌呤醇等[2]
从多形红斑到重症多形红斑,再到SJS,再 到TEN, 病情逐渐加重。重症多形红斑与 SJS是否属同一种类型,近年的文献有争 论。但多数文献还是将二者分别叙述,即 认为二者是有区别的。
治疗
去血浆疗法 去血浆疗法的目的是去除 血浆中的病原、不能透析的血浆因子如 药物、毒物、代谢产物、抗体、免疫复 合物或致病细胞因子。迄今为止用于TEN 的试验治疗结果评价不一。有人认为效 果好、安全,可提高TEN患者存活率;也有 人持相反观点,认为效果不明显,不能明显 提高患者存活率[3]。
药物超敏综合征
静脉用免疫球蛋白治疗 已有大剂量静脉用免疫球蛋 白治疗TEN的报告[18~21]。静脉用免疫球蛋白可通过 其抗Fas IgG阻断Fas/FasL途径,抑制角质形成细胞凋亡。 去掉抗Fas IgG后,人血丙种球蛋白(IVIG)不能阻止细胞 凋亡。非病例对照研究证明,大剂量静脉用免疫球蛋白 0·6~2 g/(kg·d)可降低SJS/TEN死亡率。 目前很多人认为IVIG的作用不能忽视,因为相比疗效有 争论的疗法,如泼尼松、环磷酰胺, IVIG有以优点:毒性 小;因SJS/TEN病情严重,用IVIG治疗的效益/风险比值 较高;还可抗感染;由于许多患者的血容量减少, IVIG还 可以增加血容量。
停用致敏药物：首先是停用或更换可疑药物。 多饮水或静脉输液以促使体内致敏药物排泄。 糖皮质激素冲击疗法 通常采用甲泼尼龙冲击治疗 免疫球蛋白大量冲击疗法：针对HHV-6的再激 活,大剂量免疫球蛋白治疗有效。一般为免疫球 蛋白10～20 g/d[0.2～0.4/(kg·d)]静脉滴注3 d, 如果效果不明显,剂量可以增至30～40 g/d[0.6～0.8/(kg·d)],共用3 d。但是对于DHS, 联用糖皮质激素优于单用免疫球蛋白大剂冲击 疗法。
临床表现
初发皮损多为斑丘疹或多形红斑样损害, 大多伴有颜面部肿胀,口周及口唇部可以 出现伴有鳞屑的红斑或丘疹,但无 Stevens-Johnson综合征(SJS)样的坏死性 损害,皮损逐渐相互融合,发展成为红皮病 颈部淋巴结增大;肝、肾功能异常; 外周血白细胞升高、出现异形淋巴细胞、 嗜酸性粒细胞升高[5]。
常见致敏药物为:卡马西平 (carbamazepine)、苯妥英(phenytoin)、苯巴 比妥(phenobarbital)、左尼撒米(zonisamide)、 DDS、柳氮磺吡啶(salazosulfapyridine)、美西 DDS (salazosulfapyridine) 律(mexiletine)、别嘌醇(allopurinol)和米诺环 素(minocycline)。
重症多形红斑型药诊
前驱症状持续1~14天,呈流感样症状,可 突然高热,全身大疱,皮损与多形红斑类似, 但更广泛;具典型的肢端靶样皮疹或高起 的非典型靶样皮损,可见水疱,有至少2处 黏膜损害,可在皮损同时或先后于皮损发 生;脏器受累少见,可累及肺、食道、肾脏。 死亡率5% ~10%[6]。
SJS的特点
具有以下特点:
①迟发性,多于开始服用致敏药物之后的3周至 数月(平均4周)发病,原则上认为服药2周之内发 病者不属于DHS; ②症状迁延,临床症状于停用致敏药物之后仍持 续存在,好转常需1个月以上; ③典型病例临床表现为双峰性,第1次高峰症状 与药物过敏相关,而第2次高峰症状则与HHV-6 再激活密切相关,有别于一般的药疹,投用致敏 药物之后立刻发病,一旦停药迅速缓解。故可以 认为DHS是一种具有特异征候的重症药疹。
预测死亡率
2000年Bastuji-Garin S建立了SCORTEN评分[7],用于评 价病情严重程度及预测死亡率。首次评分应在患者入 院后24小时内完成,入院第三天应再次评分。 随分值增长,死亡率迅速增加[3, 7]。其它增加死亡率 的因素有血小板减少、白细胞减少、未及时入院、入 院前使用过抗生素或皮质类固醇激素等。