痛经---中医妇科学

3、疼痛特点： 阵发性绞痛、胀痛、坠痛 伴随症状：面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，手 足发凉，甚至产生晕厥
4、疼痛的可重复性：周期性
·痛经的分型
原发性痛经——又称功能性痛经，系指生 殖器官无明显器质性病变者。
继发性痛经——指由于盆腔器质性疾病， 如：盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性 盆腔炎、妇科肿瘤、宫颈口粘连狭窄等所引起 的痛经。
平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调 理冲任。同时，还应兼顾素体情况，辨证用药， 使之气顺血和，冲任流通，经血畅行。
注意
因痛经与月经关系密切，故不论对何种病因病 机的痛经，均宜在月经来潮前夕加用理气药， 月经期中加用理血药，月经干净后加用养血和 血药。经期不宜用滋腻或过于寒凉的药物以免 滞血。
疼痛情况
小腹疼痛、腰 痛
小腹隐痛、有下坠感，腰痠
妇检
正常
宫体增大与孕龄相符，质软
妊娠试验 阴性
B超
子宫正常
阳性 宫内孕囊，或可见胚芽
鉴别诊断—病例2
廖某，女，教师，32岁。 主诉：阴道流血4天，量少，伴下腹隐痛1天。 病史：月经14岁初潮，经行不规律，30~90天一行，
5~7天可干净，量中，色暗红，无血块，痛经较明 显，时需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5， 量少，色褐，无血块，今天觉下腹隐痛，腰痠， 伴乏力，嗜睡，作闷，纳差，二便调。 舌暗红，苔薄，脉细滑。
三、诊断
痛经的诊断：病史 症状 检查
诊断—病史
以往有无痛经病史，疼痛时间，严重程度。 最近有无精神过度紧张史——情志所伤。 有无经期产后冒雨涉水，贪食生冷或坐卧湿
地史——感受寒湿之邪。 有无经期产后不节房事或不禁房事，摄生不洁
史——感受湿热之邪。 有无妇科手术史——损伤宫颈管或炎症致宫颈
膈下逐瘀汤 当归9、 赤芍12、 桃仁10、 川芎6 、五灵脂9、红花9 延胡12、枳壳12、丹皮12、乌药12 香附12 甘草6
气滞血瘀型——食疗
1、二皮蜜 配料：柚子1个、陈皮60克、白酒适量、蜂蜜 500克。 做法：将柚子去肉取皮，切碎，与陈皮一起装 入砂瓶内，加酒适量，浸泡6小时，煮烂，用 蜜拌匀，每天早晚各服两匙或加水冲服。 功效：行气化滞
痛经
教学大纲要求
·痛经·
掌握痛经的定义、诊断。 掌握辨证论治。 了解病因病机及鉴别诊断
病例介绍
李某，16岁，学生。就诊时间：9月28日 主诉：经行第2天，下腹剧痛1小时。 现 病 史 ： 平 素 月 经 规 律 ， 周 期 28~32 天 ， 经 期 5~7天，量中，色暗红，夹血块，每次月经来潮第1-2 天均出现下腹疼痛，甚至晕厥，需服止痛药止痛，本 次月经为9月27日，现经量中等，色暗红，夹血块， 下腹冷痛，伴恶心汗出，纳差。 体查：生命体征平稳，全腹平软，下腹部正中轻 压痛，无反跳痛。
鉴别诊断—病例3
妇检：外阴阴道正常，宫颈轻炎，宫体中位，大小正常， 右附件区可扪及包块约10×9cm，子宫与包块处触痛， 左附件正常。
B超：子宫正常，右附件混合性包块10 × 8 × 9cm HCG：阴性。 血常规：WBC：10. 8 × 109/L，HGB：126G/L。
诊断：右侧卵巢蒂扭转
鉴别诊断
子宫内膜异位症
子宫腺肌病
子宫腺肌病
右侧卵巢巧克力囊肿
二、中医病因病机
本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。
邪气内伏 值经期前后冲 任二脉气血的
精血素亏 生理变化急骤
胞宫气血 运行不畅
胞宫失于 濡养
不通则痛 痛 经
不荣则痛
常见的分型有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结、
气血虚弱、肝肾不足五个方面。
王某，女，25岁。 主诉：月经来潮6天，下腹疼痛5天，加剧1天。 现 病 史 ： 平 素 月 经 尚 准 ， 25~28 天 一 潮 ， pmp18~21/2, 量中，lmp24/3，量较平时少，色暗红， 无血块，伴下腹隐痛，今天上午突觉下腹剧痛，伴 头晕，汗出，自服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹 痛甚，已昏倒2次。 症见：神清，懒言，下腹疼痛，头晕，汗出，呕吐， 无发热，纳差。舌淡，苔白，脉沉弱。未婚，有性 生活史。
卵巢囊肿蒂扭转（腹腔镜照片）
鉴别诊断之四
病史 发热
痛经 有痛经史 无
白带
正常
腹部检查 妇检平软，下腹Βιβλιοθήκη 轻 压痛，无反跳痛 正常血象
WBC正常
血沉 C反应蛋白
正常
急性盆腔炎 有炎症史 有 量多，色黄稠，或有异 味 腹肌紧张，下腹部压痛、 反跳痛明显 附件区增厚，触痛明显 WBC升高
升高
鉴别诊断—病例4
量正常，色红，夹血块，七天干净，今早11时许大便后 突觉下腹疼痛，呈持续性，无头晕，自服止痛片后，腹 痛不缓解，遂来急诊。 症见：下腹部剧痛，腰骶疼痛，无头晕，伴呕吐，汗出，无 阴道流血，无发热，纳差，二便正常，舌暗红，苔白， 脉弦细。 查体：神清，痛苦面容，未见贫血貌，血压正常，心肺体征 正常，形体肥胖，全腹尚软，略隆，下腹部压痛，反跳 痛 （+）移动性浊音（—），未扪及明显包块。 初诊：痛经？予肌注止痛针后，疼痛不能缓解。
下腹平软，可有压痛，一般无腹肌紧张或反 跳痛，无扪及包块，无移动性浊音；若有反跳痛， 应考虑有无炎症或腹腔内出血情况。 妇科检查
月经期应行肛检。
检查—原发性与继发性痛经区别
原发性痛经 一般无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲， 宫颈 口狭窄——经血排出不畅，刺激子宫收缩， 引起疼痛。
继发性痛经 盆腔子宫内膜异位症：子宫后壁、子宫骶韧带、 主韧带等处可触到痛性结节，子宫粘连，活动受限， 或附件区可扪及卵巢囊肿（巧克力囊肿）。
常见原发性痛经的子宫位置
B超子宫后屈
子宫位置的示意图
继发性痛经的常见疾病
1.盆腔子宫内膜异 位灶
2.卵巢巧克力囊肿 3.子宫腺肌症与卵
巢巧克力囊肿 4.卵巢子宫内膜异
位灶 12 34
四、鉴别诊断之一
停经史 出血情况 疼痛部位
腹部检查
妇检 全身检查 妊娠试验 B超 血象 后穹窿穿刺
痛经
异位妊娠
无
5、消毒下妇检：宫颈举痛明显，子宫大小正常，双 附件触诊欠满意（检查欠合作）。
6、尿妊娠酶：阳性。血常规：血色素8.0克。
7、B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，
子宫直肠窝见散在液性暗区。
8、后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。
异位妊娠
鉴别诊断之二
·痛经·
痛经
停经史 无
有
胎动不安
出血情况 量如经量
量少、色以咖啡色为多见
鉴别要点
1、32岁，育龄期妇女 2、月经过期18天，阴道流血4天，量少，
下腹隐痛1天 3、平素经行不规律，30~90天一行，5~7天可
干净，量中 pmp12/4，量如常，30/5阴道流血，量少， 色褐， 4、下腹隐痛，腰痠，嗜睡，作闷，纳差
实验室检查：EIPT（+），B超：宫内孕。
诊断：先兆流产
·鉴别诊断之三
《格致余论》：将行而痛者，气之滞也；来后作 痛者，气血俱虚也。
《丹溪心法》：经水将来作痛者，血实也……经 候过而作痛，血气俱虚也。
辨证要点
1、首当辨“痛” 以疼痛发生的时间辨虚实 痛在经前多属实; 痛在经后多属虚。
以疼痛的程度辨虚实 剧痛多为实证; 隐痛多为虚证。
2、以疼痛的程度辨虚实 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按属实证。 隐痛、坠痛，喜揉喜按属虚证。
孟某，女，30岁，已婚未育。2009.5.29.4PM来诊。 主诉：经行第七天，下腹疼痛1天，伴发热38C。 现病史：平素月经尚正常，28—30天一行，无痛经。
pmp25/4，lmp23/5，量如常，色红，夹小血块， 第5天量减少，至今未止，昨晚同房后，始觉下腹 疼痛，逐渐加剧，伴发热，37.8～38.9℃，经服退 热止痛药后，腹痛不减，伴呕吐10余次，腰痛， 纳差，二便调。 查体：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次/分， R：20次/分。
2.砂仁猪肚汤
配料：砂仁10克、田七9克、猪肚100克。 做法：将猪肚用沸水洗净，刮去内膜，去除气
味，与砂仁、田七一起放入锅中，加水适量， 烧沸后文火煮约2小时。调味后饮汤吃肉。 功效：行气醒胃，祛瘀止痛。
辨证论治
2、寒湿凝滞型
腹痛情况 经前或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减
体查：神清，痛苦面容，面色苍白，眼结膜淡白， 心率102次/分，双肺听诊正常，血压90/60mmHg， 腹部略胀，下腹压痛明显，反跳痛明显，叩诊移 动性浊音可疑阳性。
消毒下妇检：外阴阴道暗红色血污，宫颈中炎， 宫颈举痛明显，宫体附件区因患者疼痛扪诊不满 意。
尿妊娠酶：阳性。
血常规：白细胞正常，血色素8.0克。
鉴别诊断—病例4
诊断：急性盆腔炎
神清，痛苦面容，未见贫血貌，心肺体征 正常，全腹肌稍紧张，腹痛明显，反跳痛明显， 移动性浊音-。 舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。 妇检：外阴阴道少许血污，有臭味，宫颈中炎，阴 道穹窿部灼热感，宫颈举摆痛（+），子宫后位， 稍大，触痛明显，活动差，双附件增厚，压痛明 显，未扪及明显包块。
痛经
卵囊蒂扭转
病史
有痛经史 有卵巢肿瘤史
疼痛部位 小腹
一侧少腹（与体位变动有关）
妇检 B超
正常
附件区可扪及包块，可有触痛 （囊肿与子宫连接处压痛明显）
子宫正常 附件区实或囊性包块
鉴别诊断—病例3
李某，女性，31岁，未婚，有性生活史，无避孕。 2013．9．20． 1：30PM来诊。 主诉：下腹持续性疼痛2小时，伴呕吐。 现病史：平素月经正常，每月一行，时有“痛经”，lmp22/8，
有
量如经量
量少、不规则
小腹
一侧少腹
下腹部平坦，可有压痛，无反 腹胀，甚至膨隆，有压痛、
跳痛；移动性浊音（-）
反跳痛，移动性浊音（+）
正常
宫颈摆举痛，子宫漂浮感
眼睑正常，血压正常 阴性 子宫正常 正常 无不凝血
眼睑淡白，血压下降 阳性 宫外孕囊或包块 HGB、RBC下降 可抽出不凝血
鉴别诊断--病例1
治疗时间一般主张3个周期以上，并应预防用 药，经前3~5天即开始治疗。
分证论治
1、气滞血瘀型
腹痛情况 经前或经期，小腹胀痛，经畅后痛减
月经表现 经行不畅，经色紫黯有块
全身表现 胸胁胀痛，情志抑郁，易怒，喜嗳气叹息
舌脉象 舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦涩有力
治法
行气活血，祛瘀通经
方药
膈下逐瘀汤
气滞血瘀型
实 验 室 检 查 ： HCG 阴 性 ， 血 常 规 ： WBC ： 23.8×109/L，RBC、HGB正常。
B超：子宫大小正常，双附件区反射增多，杂乱。
五、辨证论治
《景岳全书·妇人规》 1、经行腹痛，证有虚实；实者，或因寒滞，或 因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚， 有因气虚。 2、然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减； 虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛 益甚。 3、大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有 滞无滞，于此可察。 4、但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质 兼而辨之，当以察意，言不能悉也。
B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫 直肠窝见散在液性暗区。
后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。
鉴别要点
1、25岁：育龄期妇女， 未婚：有性生活史
2、月经过期史，阴道流血量少
3、突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，已昏倒2次。
4、面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，
血压90/60mmHg。
下腹部略胀，压痛、反跳痛明显，叩诊移动性浊音+-
3、以疼痛的性质辨病性 下腹冷痛，得温痛减属寒证。 下腹痛如针刺，遇热痛剧属热证。 胀甚于痛，矢气则舒属气滞。 痛甚于胀，经行血块排出，腹痛减轻属血瘀。
治疗原则
以调理冲任气血为主，按“急则治其标，缓则治 其本”的原则进行治疗。
治疗分两个阶段：
月经期行气和血止痛以治其标，以通为主，虚则 补而通之，实则泻而通之。
口粘连狭窄；或子宫肌瘤剔出史。
诊断—症状
腹痛每逢经期或经行前后出现。 以小腹疼痛为主，也有部分患者，经期小腹疼
痛连及腰骶，放射至肛门或两侧股部。 疼痛随月经周期性发作。 疼痛难忍，甚伴有呕吐汗出，面青肢冷，以至
晕厥。
诊断—检查
全身检查 了解神志、面容、对答情况，注意有无贫血
貌，心肺体征、血压情况。 腹部检查
一、痛经的定义
·痛经·
凡在经期或经行前后，出现周期性下腹疼痛，或 痛引腰骶，甚者剧痛昏厥，影响工作及生活者， 称为“痛经”。
痛经为妇科最常见的症状之一，约50%的妇女均 有痛经，其中10%痛经严重。
痛经特点
1、疼痛时间：经期或行经前后 可持续数小时甚1~2天
2、疼痛部位： 小腹部或痛连腰骶部 有时放射至少腹、阴道、肛门或双侧股部