基本医疗保险及补充医疗保险说明

专科医院包括：口腔、传染病、精神病、肿瘤、阜外心血管、妇产、结核、北
京市按摩医院、急救中心(120、999)等专科医院；
19家A类医院不受选择定点医院的限制： 宣武医院、同仁医院、友谊医院、人民医院、协和医院和北医三院、北大医院、中
国中医研究院广安门医院、北京积水潭医院、北京市健宫医院、房山区良乡医院、
（三）、申报时间 本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前在社保机构申报完毕
基本医疗保险简介
五、指定医院的有关规定
按照社保机构的规定，您必须在您选择的定点医院就医，方可获得报销。急诊 治疗，不受指定医院的限制。但治疗医院应为社保指定医院，并在治疗费用原始收 据上加盖医院急诊章。到社保规定的任何一家中医医院、专科医院就医均可报销。
生育保障
0免赔，90%赔付。
5000
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二、相关保险除外责任：
1. 2. 3. 4. 5. 受益人对被保险人的故意行为； 被保险人犯罪、拒捕、斗殴、自杀、自伤身体； 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证件驾驶或驾驶无有效行驶证件的机动交通工具； 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染； 被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外；
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二、住院就医报销
住院病人在达到基本医疗保险统筹基金住院起付线（首次住院1300元，第二次及 以后住院650元）以上时：根据病人就医医院级别不同，由基本医疗统筹基金按规定 比例报销，全年累计最高支付金额为10万元。超过此限额时，由大额医疗费用互助 资金按照85%比例进行报销，全年累计最高支付金额为20万元。
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三、索赔流程：
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四、医疗险索赔所需资料：
一、门、急诊（含牙科） 《团体保险理赔申请书》（需申请人本人签字） 门诊病历复印件 门诊收费收据原件 医保用药处方原件/ 机打处方原件 计价单原件 各项检查、治疗费明细原件 各项检查、化验报告单复印件
上述未提及的医疗费用，按照社保的相关规定执行。社保规定若发生变化，按新规 定执行。
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四、就医须知
（一）、门（急）诊以及住院就医方法：
1、有社保卡的必须持北京市社会保障卡看病，否则社保与补充医疗均不予报销； 2、参保人员因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间，凭《新发与补（换） 社保卡证明》就医； 3、持社保卡或者新发与补（换）社保卡证明》须到本人选定的医疗机构就医， 也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（目前19家）就医； 4、因急诊不能到本人选定的定点医疗机构就医的，可到就近的定点医疗机构急 诊治疗（所有收据及处方均需加盖急诊章），方能报销； 5、到医疗保险定点药店购药时，须持就诊定点医疗机构开出的医疗保险处方， 并经定点医疗保险办公室加盖“北京市基本医疗保险处方外配专用章”。
员工发生急诊时，可在任意一家公立医院就诊，须符合条款释义“突发急性病”
所列症状，收据需加盖急诊章或在病历上注明为急诊。 (突发急性病是指为拯救患者生命、缩短疗程、保留或维持器官功能而对患者紧急 实施的医疗处理，如发生下述情形的首次就诊，高热（38.5度）；急性腹痛、剧烈 呕吐、严重腹泻、急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痛发作；严重喘息 、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病 、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急 性中毒（如食物或药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其 他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红 、肿、突然视力障碍者以及眼外伤）
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意外伤害保险 意外身故 意外残疾 意外烧伤 公共交通意外伤害 飞机责任 医疗保障
门急诊
住院 生育
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一、员工福利保障计划：
保险项目 意外伤害保险 公共交通意外伤害保险 门诊保障 住院保障 保障内容 因意外导致的身故、残疾及烧伤 因飞机意外事故导致的身故、残疾及烧伤 0免赔，90%赔付。 0免赔，90%赔付。 保额 10万 40万 1万 1万
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二、住院 《团体保险理赔申请书》 （需申请人本人签字） 医保分割单（全体员工住院须提供）


住院病历复印件
住院费用清单原件 住院费用明细清单原件 住院小收据原件 诊断证明或出院证原件 各项检查、化验报告单复印件
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三、生育 《团体保险理赔申请书》 （需申请人本人签字） 结婚证明复印件 医疗费用收据（发票）及费用明细清单的原件（若您已至医保结算/分割，请 提供医保结算单/分割单原件、医疗费用收据（发票）及费用明细清单的复印件） 门急诊病历或产前检查记录的复印件 出院小结复印件（含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等） 住院费用明细表复印件（含住院期间每日各项费用明细） 各种检查化验报告单复印件 准生证明复印件 新生儿出生医学证明复印件。
大额门诊 住院统筹基金医疗 住院大额医疗 大额门诊（70岁以下） 大额门诊（70岁以上） 退休 住院统筹基金医疗 住院大额医疗 在职
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一、门、急诊就医报销
1、金额及比例：参保人员发生的属于报销范围的门、急诊医疗费用，达到大额
互助资金起付线（在职员工1800元，退休人员1300元）以上时，基本医疗保险对在 职员工报销70%（社区90%），不满70岁的退休人员报销85%，70岁以上的退休人员 报销90%。全年累计最高报销金额为20000元。
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3、就医路费、会诊费（因病情需要，由医院提出的院际会诊，并按本市收费标准收 取的会诊费除外）、会诊交通费。 4、医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、气功费。 5、各种体格检查费、中风预测、健康预测等各种预测费、预防性服药、接种、不孕 症的检查、治疗等。 6、各种保健性及非治疗必需的诊疗项目费用。 7、各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、 健美器具的一切费用。 8、各种磁疗用品费和各种自用的保健、按摩检查和治疗器械。疗养、康复、休养期 间发生的费用。 9、住院的病人，根据病情可以出院，但不遵医嘱拒不出院者，自院方开出出院通知 单的第三天后的一切费用。 10、用于科学研究的医疗费。 11、减肥、戒烟、食疗的一切费用。 12、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用。 13、各种生活性材料费用。
社保政策调整一览表
报销比例 调整前 调整后 50%（社区70%） 70%（社区90%） 85%-97% 85%-97% 70% 85% 85%（社区85%） 85%（社区90%） 90% 90% 85%-97% 85%-97% 85% 90% 支付限额 调整前 调整后 2万 2万 7万 10万 10万 20万 2万 2万 2万 2万 7万 10万 10万 20万
10. 被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间； 11. 外配药所产生的医疗费用；（符合当地城镇职工基本医疗保险外购药相关规定的除外） 12. 被保险人在非定点医疗机构治疗发生的医疗费用或当地城镇职工基本医疗保险有关规定中不予支付的费 用。 13. 新生儿遗传性疾病、新生儿疾病及其出生时相关的医疗费用。
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（一）、外购药规定
不论其是否属于医保定点药房，正常情况下不予报销，除非就诊的指定医院 确实缺少该药，并允许外出购药。这时，医院需盖允许外出购药的印章。 （二）、用药量规定 急诊限3天用量，一般门诊限7天量，门诊慢性病限14天用量。对部分慢性 病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服 用同一类药物的，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门 诊不可重复续用相同药品。 （三）、药品目录 以被保险人实际就诊地的医保目录为准。
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（二）、结算方法：
社保卡刷卡 实时结算。
• 准备相关单据后直接报销光大补充医疗保险
全额现金结 算。

• 因急诊未持卡、计划生育手术、手工报销（定点药店外购药品、异地费 用）、补换社保卡期间，参保后未发卡等情况就医，参保人员需全额现金 垫付全部医疗费用，再将所有费用单据及相关材料交至人力资源部申请手 工报销，手工报销完毕后，执“医保分割单”报销光大补充医疗保险。
三、社会基本医疗保险医疗费报销的具体规定
下列费用基本医疗保险不予以报销： 1、异型包装的药品、执行旅游（议价）价格的药品。 2、挂号费、特护费（不含因病情需要，按北京市医院收费标准规定的一、二、 三级护理费）、陪护（住）费、出诊费、伙食费、特别营养费、催乳用药费、婴 儿用费、保温箱费、卫生费、文娱费、赔偿费、记帐费、病历费、医疗手册费、 担架费、押瓶费、、取暖费、空调费、电炉费、电话费、病床内电视费、电冰箱 费等。各种检查治疗加急费、点名手术费、手术加台费、优质优价费（含特需病 房）、自请特别护士、护工等特需医疗服务费用。
6.
7. 8. 9.
被保险人妊娠、流产、分娩、不孕症、避孕及绝育手术,或因整容、其他内外科治疗或手术导致的伤害；
被保险人进行潜水、滑翔伞、跳伞、室外攀岩运动、探险活动、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高 风险运动或从事海上作业、井下作业、火药、爆竹制造等高风险工作; 用于矫形、整容、美容、心理咨询、牙齿修复、牙齿整形或安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听 器、配镜等）的费用； 被保险人体检、疗养、康复治疗住院，先天性疾病、先天性畸形或缺陷的治疗，性病治疗；
朝阳医院、中日友好医院、大兴区人民医院、北京大学首钢医院、北京中医医院、 天坛医院、石景山医院、北京世纪坛医院（北京铁路总医院）
目录
基本医疗保险简 介 一、门、急诊就医报销 二、住院就医报销 三、社会基本医疗保险医疗费报销的具体规定 四、指定医院的有关规定
补充医疗保险简介 一、员工福利保障计划 二、相关保险除外责任 三、索赔流程 四、医疗险索赔所需资料
基本医疗保险及补充医疗保险说明
2012.12.01
目录
基本医疗保险简介 一、门、急诊就医报销 二、住院就医报销 三、社会基本医疗保险医疗费报销的具体规定 四、就医须知 五、指定医院的有关规定 补充医疗保险简 介 一、员工福利保障计划 二、相关保险除外责任 三、索赔流程 四、医疗险索赔所需资料
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