病例讨论不明原因发热

姓名李某某性别男年龄34岁职业*** 籍贯江苏

住院号7040198

入院日期：2007年4月10日

主诉：反复发热20天，双下肢皮疹3天

现病史：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3－40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药（具体用量不详）等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以

来体重下降5斤左右。

既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核？”，父亲死于“胰腺癌”。

查体：T 37.2 P 94次/分R 20次/分BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（－），腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，

神经系统检查阴性。

辅助检查：

4月10日血常规WBC 11.05×109/L ，N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L 4月10日肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳” ，

二便常规均正常，

4月11日抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h

4月11日自身抗体谱均阴性；

4月11日疟原虫阴性

4月11日丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性

4月10日X片、心电图均正常

4月11日腹部B超未见异常

4月12日颅脑及胸部CT未见明显异常

4月13日血常规WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L

4月13日血培养：阴性

4月17日血常规WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L

4月17日全身骨扫描：全身骨显像未见异常

4月18日颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超阴性

4月19日骨髓穿刺“感染骨髓炎？” （骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。）

骨髓培养：七天无细菌生长

4月23日结核抗体：阳性（金标法，上海奥普公司试剂盒）

4月23日ANCA结果待回

治疗经过：

1.抗感染：头孢他定3.0 静滴QD（10/4—13/4），头孢呋辛3.0 静滴QD（14/4—17/4）

乳酸左氧氟沙星0.3 静滴QD（10/4 —17/4）

2.补液支持：肌苷静滴QD（10/4—19/4）

3.中医药：按温病辨证

10/4—19/4体温波动于37.5－40.0℃之间，体温波动曲线最高超过2℃，多次发现体温

下午4时最高，不用退热药体温可自行下降。

19/4开始停用所有静脉用药。

20/4—23/4体温波动于36.4－38.5℃之间

拟诊：1.肺外结核？2.感染后变态反应?3.恶性淋巴瘤？

讨论目的：

1.明确诊断

2.结合结核抗体阳性，可否考虑肺外结核，给予抗痨试疗？

请各位多提宝贵意见

不知患者对激素是否敏感？用激素体温下降是否明显？需考虑淋巴瘤，是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检，另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。

因为不能排除肺外结核，故未用激素。患者发热时体温可自行下降。

诊断中考虑了淋巴瘤，查体及颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超未发现异常，胸部CT未见纵隔淋巴结，可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。

该病例特点：

1、青壮年男性，乙肝病史

2、反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降

3、PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛

及搔痒，其他无特殊

4、WBC 11.05×109/L；结核抗体：阳性；骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞；其他检查无特殊

5、抗感染治疗后，效果不佳，20/4—23/4体温波动于36.4－38.5℃之间

诊断：

1、结核。依据：青壮年男性，乙肝病史；反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降；结核抗体：阳性；抗感染治疗后，效果不佳，现在体温波动于36.4－38.5℃之间。必要时建议

经验性抗TB治疗，停用中医药观察。

2、血液系统疾病：注意恶组和嗜血细胞综合征。依据：反复发热；PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹；骨髓穿刺结果。建议复查骨穿，

同时血涂片。

3、特殊病毒感染。发热，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在

红色皮疹，其他无特殊体征。完善检查，如肥达氏反应。

建议，将胸片和CT上传

不能完全排除肺外结核，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面高度怀疑是结核引起的溃疡面，

可以做活检确诊。

另外，抗炎效果不佳，结核抗体阳性也支持结核。

当然，还合并细菌感染，血液常规和骨髓穿刺可支持。建议继续查痰涂片，痰培养＋药敏，如体温大于38度，抽血培养＋药敏。加大抗炎力度，注意覆盖厌氧菌，查PCT-Q,白血病碱性磷酸酶，C反应蛋白以确定是否发热与感染有关。

继续复查骨穿及血涂片以排除血液系统疾病。

可加用抗病毒药物试验治疗。

谢谢各位大侠。

我们请了上海华山医院的两位专家会诊。感染科意见：结核不考虑（原因是结核抗体的假阳性高，无参考价值）；考虑感染后变态反应?建议短期激素治疗。不完全除外恶性淋巴瘤。

风湿免疫科意见：肺外结核？建议抗痨试疗。我科暂未对患者进行特殊治疗。

我查阅文献，对结核抗体的临床价值争论较多，基本持否定态度。我院采用的的是金标法，上海奥普公司试剂，检验科主任认为特异性和敏感性高。内科学（5版）讲到：“患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，用酶联免疫吸附试验检出血清中特异性抗体，可能对肺

外结核的诊断提供参考。”

fgh2005友：患者入院后数天咽部隐窝白色溃疡面已愈合，双下肢皮疹已逐渐消散。当时也考虑了伤寒，但我们这儿已不做肥达氏反应。

可考虑变应性亚败血症(成人still综合症）建议短期激素治疗。

支持变应性亚败血症。

变应性亚败血症（亚败）即斯蒂尔（Still）病，是病因不明的疾病，可能与感染性变态反应有关。起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热；反复出现一过性皮疹；游走性关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大；周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性；抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。

。本病多见于年轻人，以儿童为多见。

[病因]

病因不明，可能与感染所致变态反应有关，HLA-B17、HLA-B18、DR27人群发病率增高。

[诊断]

本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能