咯血的影像学诊断与鉴别诊断

❖ 血源性肺脓肿： ❖ 1、两肺多发，大小不等的圆形、椭圆形或片团状
致密影，以肺周多，伴有空洞，和液平。 ❖ 2、胸膜反应 ❖ 3、病灶形态变化快。
肺曲霉菌病
❖ 曲霉菌属是一种普遍存在于土壤和水中的双极霉菌，多见于腐 败变质的植物中。
❖ 曲霉菌胞子是病原体，可导致许多肺部疾病，可以是寄生于肺 内至侵袭性曲霉菌病威胁生命，取决于机体的免疫状态或基础 肺病（空洞性结核、结节病）。
❖近年来结核的发病率降低，支扩、肺癌的发病 率在升高，支气管炎也是咯血的常见原因。
❖CT是检出咯血病因的主要影像学技术。
咯血常见的病因
❖ 肺结核 ❖ 支扩 ❖ 肺恶性肿瘤 ❖ 肺脓肿 ❖ 曲霉菌病 ❖ 放线菌病 ❖ 钩端螺旋体病
❖ 肺吸虫病 ❖ 支气管结石 ❖ 肺梗塞 ❖ 主动脉支气管瘘 ❖ 肺脂肪栓塞综合症 ❖ 肺子宫内膜异位症 ❖ 隐源性咯血
恶性肿瘤
❖ 恶性肺肿瘤：50岁后最常见的咯血原因，与吸烟 有高度相关
❖ CT和纤维支气管镜是主要的诊断工具 ❖ 老年患者咯血原因中，癌和支扩较活动性肺结核
多见。
男，64岁，肺叶切除证实为腺癌
CT表现：左下叶周围性肺肿块， 大小约2.5cm，周围有弥漫性 GGO 病理：大的、柱状细胞呈乳头状生 长，肿块周围肺泡内出血
❖ 确诊：血、尿微生物培养、血清学试验 ❖ 肺放线菌病包括原发性肺出血和肺炎 ❖ 影像学发现：三种形态 （1）多灶结节，大小约1－7mm ,伴或不伴局灶实变 （2）大的融合实变区 （3）弥漫，边缘不清的GGO （4）多数病人，病灶分布于双肺；50％病变累及肺周围区
女，69岁，PTNA证实为放线菌病
CT表现：双肺多灶性实变，周围 有GGO 病理：硫磺颗粒，周围大量中性 白细胞
男，67岁，肺叶切除证实为放线菌病
CT表现：右肺上叶实变及空洞形成
病理：硫磺颗粒，周围大量中性白 细胞（HEX400）
钩端螺旋体病
❖ 钩端螺旋体病是由钩端螺旋体感染，是Weil’s病三联造型中 常见原因，该综合征包括发热、黄疸、出血、肾炎和脑膜炎。 骨骼肌、肾、肾上腺、肝、胃、脾和双肺出血较普遍
女，45岁，支气管扩张
CT：囊状支气管扩张，肺收缩及局部 的GGO 病理：多发囊状支扩，管腔内充满粘 液分泌物及出血（HEX400）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
女，57岁，支气管扩张
CT：左肺上叶舌段和下叶蔓藤状和囊状 支扩，周围有GGO 病理：多发囊状扩张的支气管和细支气 管，伴有弥漫的出血区（HEX200）
男，45岁，咯血1天。 CT：右肺上叶前段纤 维化病灶伴牵张性支气 管扩张；Min MIP清 晰显示纤维化和扩张的 支气管
肺脓肿 lung abscess
❖ 感染途径 ❖ ①吸入性；葛兰氏阴性化脓菌 ❖ ②血源性：继发于金黄色葡萄球菌引的脓毒血症，病变为多
发性。 ❖ ③附近器官感染直接蔓延：如膈下或肝脓肿。 ❖ 临床症状 发病急，高热、恶寒，体温呈现弛张型；吐大量
脓痰，咯血。
❖ X线表现 ❖ 吸入性肺脓肿（常尖后段或背段） ❖ 1 急性期 早期 ： 肺内大片实变。典型 ：大量炎性渗出性实
❖ 病理：空洞内聚集的菌丝和出血
女，42岁，侵袭性曲霉菌病，有乳腺癌病史
❖ 多灶性实变，其内空洞和支气管 气相，周围GGO，又称为晕征
放线菌病
❖ 放线菌病：慢性化脓性感染，不受解剖屏障的局限扩散到结缔 组织
❖ 特征为“硫磺颗粒” ❖ 胸部病变15－45％是由于鼻咽部物质吸入 ❖ 大咯血较少见 ❖ 影像学表现： ❖ 影像表现取决于病程 ❖ 多位于下叶、周围肺区、非节段分布的实变 ❖ 治疗不及时，可有脓肿形成，感染可扩散至胸膜，侵及胸壁
❖ 常累及免疫不健全人群，咯血可能为大量。 ❖ 影像学表现：薄壁或厚壁空洞内边缘清楚密度均匀的结节，有
空气的新月征
❖ 男，42岁，右肺 叶肺结核，空洞形 成伴肺内播散。
❖ 空洞内霉菌球，有 空气的新月征。
男，60岁，肺叶切除证实为曲霉菌病
❖ CT表现：基础疾病为右肺上叶肺结核，肺 实质破坏，厚壁空洞内肿块样病变，有空 气新月征
变+含有液面的厚壁空洞。 ❖ 2 慢性脓肿：大量纤维条索+收缩。圆形、椭圆形或不规则形
的厚壁空洞，空洞内有或无液平。 ❖ CT： 支气管阻塞扩张；空洞，有的可见多房相连，多支相通
和多叶受侵的表现。
男，36岁，畏寒、发热，咯脓血痰1周，X线平片及CT右肺上叶 后段肺脓肿。经抗炎治疗后16天复查，病变明显缩小。
❖ 常有肺结构的破坏和气道的异常，可伴有结节、实 变、GGO（毛玻璃样变）及胸膜的改变。
女，20岁，肺结核
CT：边缘光滑的小叶中央结节、支 气管内密度增高及多发性GGO。 病理：慢性干酪性肉芽肿及AFB染 色阳性
男，52岁，肺结核
CT：肿块伴空洞，虽内壁有结节，壁光 滑，无强化，周围有GGO。 病理：慢性干酪性肉芽肿
肺结核
❖ 肺结核是咯血的常见原因，近年由于抗生素的滥用，结核菌 抗药性增强，肺结核发病有升高趋势。
❖ 肺结核感染的两种途径：原发或继发。 ❖ 肺结核的影像学表现：
原发性结核主要表现为肺实质病变，淋巴腺病、胸水、粟粒 性结核、肺叶或段的不张。
❖ 继发性结核：空洞性肺实质病变，气道累及、胸膜、 肺播散及其它并发症。
2）分支后2cm无管径的变化
3）支气管壁增厚
4）支气管内液体或粘液栓充填
5）其它征象：马赛克样灌注，支气管结石，空气陷井
女，48岁，反复咯血，低热3月，外院X线胸片发现右下肺肿块 。
CT：右肺上叶支气管扩张，壁增厚，周围渗出病变。薄层重建有
男，32岁，咯血1次 ，量小，无其它不适 ，长期吸烟史。CT： 右肺中叶内侧段轻度 支扩，壁稍增厚，支 气管分支后2cm管径 无变化。
咯血的影像学诊断与鉴别诊断
概述
❖咯血是肺部疾病重要的症状，常提示有严重的 疾病，需要全面检查。
❖咯血的病因较多，喉部及以下病变均可引起， 许多肺部病变均可出现咯血。
❖根据咯血的临床表现，选择适当的影像检查。
概述
❖上世纪四五十年代，肺结核、坏死性肺病变 （如肺脓肿、支扩、肺癌等）是最常见的肺咯 血原因。
❖增殖结节：6－7mm边缘光滑 的 结节病灶。 ❖多发增殖结节－花瓣征 ❖树芽征－多发增殖结节＋纤维
支气管扩张
❖ 支扩：局部不可逆的支气管扩大，常伴支气管增厚。
❖ 分类：囊状、柱状、混合型。
❖ 临床表现：脓痰，反复肺部感染；咯血：>50％的病人。
❖ 放射学表现：
正常支气管分支
1）支气管扩张：内径大于邻近的肺动脉