《肝尾状叶外科》PPT课件

2．2尾状叶代偿，双侧肝内 胆管结石晚期功能支撑
肝内胆管结石可致肝纤维化及肝实质萎缩，基本 病理改变是肝萎缩与增生伴同进行
双侧的广泛性肝内胆管结石，常伴同尾状叶的增 生肥大；到了结石病的晚期．增大的尾状叶便成 了维持肝功能的支柱，此时常伴有门静脉高压
治疗重点：如何维护尾状叶的功能
病例
女性，62岁，因反复 发作上腹痛、发热、 黄疸．诊断为肝内外 胆管结石，曾施行过3 次胆道手术，包括胆 囊切除、胆总管切开 取石、肝左外叶切除、 胆管空Roux –en-Y吻 合术近半年来上腹痛 及发热发作频次加重
术前诊断的关键：认识尾状叶结石的存在
• CT：可发现尾状叶肝内胆管扩张、有助于诊 断
• MRCP：对尾状叶肝内胆管结石及其引起的 一系列继发改变有重要诊断价值
肝脏尾状叶结石漏诊的原因
（术中）
1 尾状叶体积小，尾状叶胆管结石梗阻后引 起尾叶纤维化、萎缩，术中常疏于注意。
• 2 尾状叶胆管结石常伴有胆管开口狭窄或闭 锁，在常规胆总管切开探查时，若不切开 左肝管横部，就难于看到其开口，更无法 取出其结石，这是遗漏尾状叶胆管内结石 的基本原因。
• 临床意义： • 1 肝短静脉解剖变异多，数目位置不
恒定，在肝切除术中有重要意义 • 2 其他肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉
主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静 脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成 门体间侧支循环
肝尾叶的胆来自百度文库引流
• 尾状叶胆管解剖变异较常见： • Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出: • 尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占74．5％，
右尾叶又分为尾状突 （CP）和腔静脉 旁部（PP）
水平断面
冠状面
矢状面
肝尾叶的血供
• 接受门静脉和肝动脉双重血供，但 主要接受门静脉左支和肝左动脉分 支的血供，故有明显的左侧优势：
• ①尾状叶动脉： • 左、右各1支者，占68％,共有3支者，
占32％； • 与肝胆管周围血管丛相连，成为肝
脏侧支供血的重要渠道 • ②门静脉： • 左尾叶门静脉支: 来自左门静脉占
病例
• 男，59岁. • 23年前，胆囊切除，
胆肠吻合术 • 11年前，胆总管探查，
T管引流术 • 此次，发热10天 • B超：肝内胆管多发 • 结石
3 尾状叶与硬化性胆管炎
• 原发性硬化性胆管炎：病因不清，肝内胆管的不规 则狭窄与扩张是其特征。胆管梗阻继发引起肝实质 损害，表现为肝脏的纤维化萎缩、持续性梗阻性黄 疸，门静脉高压，最后发生肝功能衰竭。
术中B超
• 1 对不能排除尾状叶肝内胆管结石的患者行 常规术中B超检查非常必要
• 2 影像学特点：在取尽胆总管，左右肝管结 石后，在肝门（左右门脉分支）下方仍存 在典型的结石光团并伴声影。同时双手触 摸尾状叶进行辅助定位。
病例
中年男性，反复发作上腹 痛、发热、黄疸，诊断为 胆石病及急性胆管炎,曾行3 次胆道手术，最后一次为 胆总管切开取石及胆肠 Roux－en－Y吻合术。但 术后症状并未缓解，仍常 有腹痛及发热。此病例诊 断为尾状叶胆管残留结石、 胆管炎、肝门部结石梗阻。 经过抗感染治疗后施行手 术。
其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。 • 其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，
尾状突胆管与右后段胆管汇合 • Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现: • 3支尾状叶胆管，占44％； • 2支胆管者，约占26 ％
小结
1 尾状叶的体积虽然很小，但有来自双侧的 血液供应，2～3支的胆管引流．多根直接汇 至下腔静脉的回流静脉． 因而拥有非常有利 的再生条件。 2 尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认为是 一个副肝。 3 不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病 终末期的代偿作用，亦应受到重视。
2．1尾状叶与肝内胆管结石
• 尾状叶胆管结石可以单独发生，但更常见 的是与其他部位肝内胆管结石同时存在， 并存率为60％～90％。
• 多数患者术前均未做出明确诊断。 • 尾状叶胆管结石部位隐蔽，在肝内胆管结
石手术时常被遗漏，是术后残石致再手术 的原因之一。
肝脏尾状叶结石漏诊的原因 （术前）
1.B超检查:因入射角的限制，尾状叶结石多与左、右 肝管或肝总管结石的影像重叠，故B超发现左、右肝 管或肝总管结石时应想到有尾状叶结石存在的可能 2.口服或静脉胆道造影、PTC、ERCP检查：尾状叶 胆管发生结石时常伴有胆管开口狭窄或闭锁，结石 多不易显示，肝内胆管也不易显影 3.纤维胆道镜检查：因进镜角度限制难以进入尾状叶
肝外科的最后领域
尾状叶外科
1 尾状叶的解剖
• 尾状叶又称Spiegel叶、肝 背段,Couinaud分类中的 I 肝段, 位于第一肝门与下腔 静脉之间:
• 左：静脉韧带 • 右：与肝右后叶无明显边界 • 前上：中肝静脉背面 • 后：下腔静脉
尾叶剖面
尾状叶分为左尾叶 Spigels叶(SL)和右 尾叶
4 尾状叶与下腔静脉阻塞综合症
• 尾状叶发生肿瘤时，常 将下腔静脉向右推移， 使其受压，致血液回流 受阻，形成下腔静脉阻 塞综合症。
• 其他原因所致的下腔静 脉阻塞综合症（Budd－ Chiari综合症），尾状 叶即增大，肝短静脉扩 张，血流量增大，从而 引流部分门静脉的血流 致体循环，以代偿主干 静脉梗阻而致的门脉高 压。
• 尾状叶有2～3支胆管引流．只要有一支胆管未被阻 塞．尾状叶即能增生肥大，以代偿肝脏功能。
• 治疗重点：解除有可能进一步梗阻的尾状叶胆管， 缓解其流出道障碍．以保存尾状叶的代偿功能，而 不是去治疗已纤维化的肝左叶及右叶。
病例
中年女性，近年来经 常有不规则上腹部疼 痛、 不规则低热、间 断的持续性低度黄疸、 消瘦。无肝炎病史 ， 血HBsAg、AFP检查 均阴性 。入院后一系 列影像学检查和治疗 均支持以上观点
85．8％； • 腔静脉旁部门静脉支: 主要来自门
静脉分叉部和门静脉干； • 尾状突门静脉支: 主要来自右门静
脉(占50．5％)
肝尾状叶的静脉回流
• 1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直 接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短， 故称肝短静脉。
• 2肝短静脉可分两组：一组收集左尾 叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右 尾叶，汇入IVC前壁