临床护理常用评估量表 PPT

案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼潮痛湿有：反应，2只分能呻吟反 非常潮湿：
应，翻身移位需皮要肤护频士繁帮受助潮，，每日在椅 子上坐4小时，床不单能至行少走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，食每纳班差更，换每一日次进。食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
案例
Βιβλιοθήκη Baidu
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
• 卧床患者 • 截瘫患者
• 大小评便估失发禁生患者 • 坐轮压椅疮患的者高 • 大手危术人后群患者
• 营养不良 • 危重病患者 • 意识不清患者
危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分估险如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
每天评估1次
• 中风险组患者护理措施：
§ 采取低风险组预防措施 § 应注意侧卧时使用软枕，使病人
倾斜30度 § 定时观察，协助患者减少或者避
免危险因素的发生 § 床尾悬挂警示标识
Braden评分
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位感 大需觉 部要： 分护受士限帮：助2，分每日在椅
子上坐4小时对，疼不痛能有行反走应，，有但糖尿病，呼 吸系统疾病，只食能纳用差呻，吟每，日烦进躁食1/3量，
大小便失不语禁安言，表表每示达日，不更不舒换能适床用或单3次。 痛觉能力受损>1/2 体表面积。
未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走
移动力：改变和控制体位 的能力
完全无法 移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足
丰富
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问 题
—
Braden评分
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼
吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
案例
患者男性，85岁，有脑中风摩，擦消力瘦和，剪切力 感知受限，对疼痛有反应，只存需能在 要呻问 协吟题 助反： 才能移 应，翻身移位需要护士帮助，动每病日人在；椅移动病 子上坐4小时，不能行走，有糖人表尿时 面病皮 没，肤 有呼与 完床 全单 托 吸系统疾病，食纳差，每日进食起1会/3发量生，摩擦力；
大小便失禁，每日更换床单病子3次人 时。坐 经床 常上 出或 现椅 向 下滑动。 1分
分析结果
Braden评分：9分
措施：1、高度危险预防护理措施； 2、补充营养 3、控制血糖，避免并发症的发生。
我们在使用过程中……
☻临床应用Braden评分是否及时？ ☻Braden评分结果是否符合患者的情况？ ☻Braden评分结果是否指导临床护士采取了
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分
• 11、口腔溃疡分度标准
• 2、跌倒和坠床风险评估 • 12、烫伤深度分级
• 3、疼痛评估
• 13、肌力分级标准
• 4、Glasgow昏迷评定量表 • 14、心功能分级标准
（成人）
• 15、Murray肺损伤评分
• 5、Ramsay镇静评分
（1988年）
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
非常受限
轻度受限
临床护理常用评估量表
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分
• 11、口腔溃疡分度标准
• 2、跌倒和坠床风险评估 • 12、烫伤深度分级
• 3、疼痛评估
• 13、肌力分级标准
• 4、Glasgow昏迷评定量表 • 14、心功能分级标准
（成人）
• 15、Murray肺损伤评分
• 5、Ramsay镇静评分
建议采取预防措施。
Braden评分
• 15~17分轻度危机
低风险组
· 护理措施
每周评估1-2次
• 低风险组患者护理措施：
§ 定时翻身
§ 保护病人足跟部 § 注意处理好潮湿、
营养、摩擦力和
剪切
力
垂直
压力
剪切力存在的问
题
§ 加强健康宣教
摩擦 力
Braden评分
• 12~14分中度危机
中风险组
· 护理措施
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
• 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS
• 16、创伤评分（trauma score,TS）
• 17、简易床边吞水测试
• 8、痰液粘稠度分级
• 18、简易床边吞水测试
• 9、气道湿化效果判断
• 19、洼田饮水试验
• 10、静脉炎分级标准
• 20、洼田吞咽能力评定法
Braden评分
（1988年）
• 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS
• 16、创伤评分（trauma score,TS）
• 17、简易床边吞水测试
• 8、痰液粘稠度分级
• 18、简易床边吞水测试
• 9、气道湿化效果判断
• 19、洼田饮水试验
• 10、静脉炎分级标准
• 20、洼田吞咽能力评定法
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
子上坐4小时，不能行走，活有动糖尿力病：，呼 吸系统疾病，食纳差，每日坐进椅食子1/：3量，
2分
步行活动严重受限或
大小便失禁，每日更换不床能单步3次行。活动，不能
耐受自身的体重和/
或必须借助椅子或轮
椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅