慢性肾小球肾炎患者的护理

慢性肾小球肾炎患者的护理

案例编号：101035

知识点：慢性肾小球肾炎患者的病情评估；慢性肾小球肾炎患者的护理；肾脏穿刺活组织检查术的护理；慢性肾小球肾炎患者的饮食指导

关键词：慢性肾小球肾炎；慢性肾小球肾炎临床表现；肾脏穿刺活组织检查术

患者，男性，60岁，退休干部。因“双眼睑、下肢浮肿反复发作3年，加重1周”入院。患者3年前因双眼睑、下肢浮肿在当地医院就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”，多次住院治疗，好转出院。一周前受凉感冒后眼睑及下肢浮肿加重伴恶心呕吐、腹胀、不能进食、小便量少。既往无高血压，糖尿病等慢性病史。

体格检查：T36.4℃，P84次/min，R22次/min ，Bp160/98mmHg。患者神志清楚，精神差，贫血貌，颜面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率84次/min，律齐，腹部膨隆，腹部移动性浊音（+），肝脾未触及，双肾无叩击痛，双膝关节以下指凹性水肿。

辅助检查：尿常规示：尿蛋白（+++），尿潜血（++），血生化示：血肌酐140.4umol/L，尿素氮8.6mmol/L，胆固醇18.67mmol/L，尿酸10.73mg/dl，甘油三脂7.28mmol/L，胆固醇18.67mmol/L，总蛋白48g/L，血清血蛋白24g/L。双肾B超示：左肾8.2 cm×3.4 cm×3.2cm，右肾8.4 cm×4.1 cm×3.4cm。双肾皮质变薄，集合系统回声紊乱。

医疗诊断：慢性肾小球肾炎。

入院医嘱：肾内科护理常规，一级护理，优质低蛋白低盐饮食，心电监护，吸氧，记24小时尿量，呋塞米，硝苯地平控释片，阿托伐他汀，别嘌醇，阿司匹林等对症支持治疗。

情境1 入院评估

患者送入病房后，责任护士热情接待，为其做入院护理。

问题1 该患者符合慢性肾小球肾炎的表现有哪些？

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis，简称慢性肾炎)是指起病缓慢，病情迁延，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。临床特点为病程长，缓慢进展，有不同程度的蛋白尿、血尿、高血压、水肿和肾功能损害。

1.起病缓慢、隐匿。

2.以颜面、双下肢水肿为首要表现。

3.尿蛋白（+++），蛋白尿也是本病必有的表现，一般1～3g/d。

4.有高血压。如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。

5.镜下血尿。

7.肾功能损害，血肌酐140.4umol/L，尿素氮8.6mmol/L。

问题2 慢性肾小球肾炎的治疗方法有哪些？

慢性肾炎的治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目标。

1．降压治疗高血压可加速肾小球硬化，导致肾功能恶化，故控制高血压十分重要。对容量依赖性高血压首选利尿剂。对肾素依赖性高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如卡托普利、贝那普利(洛丁新)和β受体阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂除能降低高血压和保护肾功能外，还有减少蛋白尿等作用，此外还可以应用钙通道阻滞剂及血管扩张剂。

2．饮食治疗氮质血症的患者给予优质低蛋白饮食，如鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等，限制磷的摄入。可辅以α-酮酸和肾衰氨基酸（含8种必需氨基酸和组氨酸）治疗，既可降低血尿素氮、血磷，减轻肾小球滤过负担，又可满足机体对蛋白质的需求。

3．抗血小板聚集可口服大剂量双嘧达莫(潘生丁)或小剂量阿司匹林。

问题3 该患者目前存在哪些护理问题？

1．体液过多与肾小球滤过率下降有关。

2．营养失调低于机体需求量与蛋白质摄入受限及肠道吸收障碍有关。

3．知识缺乏缺乏本病防治知识。

4．焦虑与疾病的复发及预后不良有关。

5．潜在并发症慢性肾功能衰竭。

问题4 应从哪几方面为患者做好护理？

1．嘱患者卧床休息，减轻肾脏负担。

2．给予低盐、优质低蛋白、高维生素饮食。每日食盐摄入不超过6g/d,氮质血症患者应限制蛋白质摄入，一般0.5～0.8g/(kg.d)。向患者解释饮食治疗的重要性。高盐饮食可以使尿钠排出增多，平均动脉压升高，尿蛋白排出增多，加重肾损害。低蛋白饮食可以减少蛋白尿排泄、改善胰岛素抵抗，减少蛋白质代谢毒素产生等，延缓肾损害。水肿时应限制水份的摄入。

3．用药护理，慢性肾炎用药的目的主要是为了保护肾功能、延缓或阻止肾功能进一步发展和减轻病情等，不是以消除蛋白尿和血尿为目标；降压不宜过快、过低，尤其是老年人。降压目标：尿蛋白定量<1g/d患者，血压应降至130/80mmHg,尿蛋白定量>1g/d患者，血压则应降至125/75 mmHg。

4．心理护理多数患者病程较长，疗效较差，肾功能损害逐渐加重，甚至发展为肾衰竭；同时又逐渐失去了正常的工作、学习和生活条件；服用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素类药物者多担心发生脱发、肥胖等副作用，患者常有紧张、焦虑等负性情绪，可引起肾血流量的减少，加重肾损害。护士应耐心细致地做好解释及护理工作，减轻患者心理负担。

情境2 肾脏穿刺活组织检查术护理

为了判断该患者的分型，判断预后和指导治疗，医嘱予肾脏穿刺活组织检查。

问题5 操作前应做哪些准备？

1．患者准备征求患者本人及家属的同意，填写知情同意书。询问病史，特别注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝药物服用史及月经史。评估全身情况，有无尿路感染，测量血压，高血压必须控制在140/85mmHg以下。测定血常规、肾功能、出、凝血功能、血型、输血前全套（乙肝表面抗原、艾滋病、梅毒等）。做B超了解肾脏的大小及位置等。向患者讲明穿刺的目的，必要性、安全性、操作过程及术中配合的重要性，解除患者紧张焦虑情绪，必要时遵医嘱应用镇静药物。术前2～3d服用维生素K，术前排空膀胱。并指导患者练习吸气、呼气、屏气及床上排尿。

2．用物准备常规消毒治疗盘1套，穿刺针、无菌肾穿包（小镊子、止血钳、7号针头、孔巾和纱布、5ml和50ml注射器）、一次性腹带、沙袋、无菌敷料、2%利多卡因、无菌手套、无菌生理盐水、无菌手术刀、甲紫液、甲醛固定液标本瓶、冰瓶。

3．自身准备及环境准备参考无菌技术操作要求进行准备。

问题6 操作中应如何配合医生？

1．协助患者取俯卧，腹部加垫约10cm厚的硬枕，将肾脏顶向背侧。

2．定位并用甲紫液表明穿刺点，多选择右肾下极，位于12肋至骶脊肌角之顶部，可避开肾脏大血管，避免穿入肾盏、肾盂，且右肾位置较低易于进针。临床常用的定位方法有3种：①B型超声定位：是目前应用最广的定位方法。

②静脉肾盂造影电视荧屏定位：碘过敏、骨髓瘤患者、妊娠患者及严重肾功能衰竭患者不能用此法定位。③经验定位，即解剖定位，定位不精确易导致穿刺失败，临床已较少应用。

3．训练患者做控制呼吸运动。

4．协助消毒皮肤、铺巾，2%利多卡因逐层局部麻醉，在穿刺点切一小口，用分叶活检针穿刺，达肾脏时可见穿刺针随呼吸运动上下摆动。

5．拔出针芯接针管抽吸，见血液即将分叶活检针插入针管，嘱患者屏气，