脊柱和骨盆骨折

• 有三种力量可以作用于中轴： 轴向的压缩、轴向的牵拉和横 断面上的移动，但三种病因不 会同时存在。因此胸腰椎骨折 和颈椎骨折分别有六种类型损 伤。
㈠胸腰椎骨折的分类 ①单纯楔形压缩性骨折（前柱损伤） ②稳定性爆破型骨折（前、中柱损伤） ③不稳定性爆破型骨折（三柱损伤）
④Chance骨折（水平撕裂性 损伤，三柱损伤） ⑤屈曲-牵拉型损伤（三柱损伤） ⑥脊柱骨折-脱位（移动性损伤， 三柱损伤）
②. 不完全截瘫，又分为： Ⅰ型 脊髓半侧损伤综合征 （Brown-Sequard综合征）: 病变造成比较明显的同侧本体感觉 和运动的丧失，对侧痛温觉丧失。
Ⅱ型 中央型脊髓损伤综合征：几 乎只发生于颈段，瘫痪程度上肢重 于下肢，上肢表现为2～3个节段支 配区的下运动神经元损伤表现，下 肢为上运动神经元损伤表现。
②椎体压缩高度超过1/5的青少年及 中年伤者， • 可采用两桌法过仰复位 • 也可以采用双踝悬吊法
2.爆破型骨折的治疗： 对没有神经症状的爆破型骨折的 伤员，经CT证实没有骨块挤入椎 管内者，可以采用双踝悬吊法复 位，因其纵向牵引力较大，比较 安全，但需小心谨慎。
• 对有神经症状和有骨块挤入椎管内 者，不宜复位，需经手术去除突出 椎管内的骨折片以及椎间盘组织， 然后施行椎体间植骨融合术，必要 时还可置入前路内固定物。后柱有 损伤者必要时还需作后路内固定术。
6分表示完全性截瘫，1～5分为 不完全截瘫，0分正常。 如：某 病人自主运动完全丧失，而其他 两项部分丧失，则该病人的截瘫 指数为2+1+1=4 。
• 目前被公认和广泛采用的是按照 92年美国脊髓损伤学会（ASIA） 制定的脊髓损伤神经功能分类标 准，以残损指数（Frankel指数） 来反应脊髓损伤后功能障碍的程 度：
A： 完全损伤，骶段 S4～5 无 任何运动、感觉功能保留。 B： 不完全损伤，脊髓功能损伤 平面以下至骶段，无运动功能 而有感觉的残留。
C： 不完全损伤，脊髓损伤 平面以下，有运动功能保 留，但一半以上关键肌的 肌力在3级以下。
D：不完全损伤，脊髓损伤平面 以下有运动功能保留，且一半 以上关键肌的肌力均大于或等 于3级。 E：正常，运动、感觉功能正常。
3.临床表现： ①. 脊髓休克 表现为受伤平面以下弛缓性 瘫痪， 运动、反射及括约肌功能 丧失，有感觉丧失平面，大小便 不能控制。2~4周后逐渐演变成痉 挛性瘫痪，表现为肌张力增高， 腱反射亢进，病理征（+）。
胸段脊髓损伤表现为截瘫；
上颈椎损伤的四肢瘫为痉挛性瘫痪； 下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大 部位和神经根的毁损，上肢表现为弛 缓性瘫痪，下肢表现为痉挛性瘫痪。
3.临床表现：首先通过病人的合作了解 损伤机制是十分重要的。体格检查包 括骨盆骨性标志的触诊，骨盆的分离 和挤压试验来了解骨盆的稳定性，肛 门指诊可以检查腹腔及骨折部位有无 血肿。开放骨盆骨折的死亡率高达 30%～50%，而闭合骨折的死亡率为 8%～15%。
• 骨盆平片、入口及出口位X线片 可能会有帮助，斜位X线片可以 观察髋臼的变化。CT扫描可以 进一步明确骨折的部位和程度。 有时也需要进行血管和尿路造影。
2.病理：按脊髓损伤的部位和程度， 可分为： （一）脊髓震荡：最轻微的脊髓损伤。 （二）脊髓挫伤：为脊髓的实质性破 坏，外 观完整，但脊髓内部出血、 水肿，神经细胞破坏，神经传导纤 维束中断。
（三）脊髓断裂：常常恢复无望， 预后恶劣。 （四）脊髓受压：早期解除压迫可 部分或全部恢复。 （五）马尾神经损伤：（腰2以下 骨折脱位）表现为受伤平面以下 弛缓性瘫痪。
④多发伤患者需先处理紧急情况 抢救生命 ⑤检查脊柱时暴露面应足够，详 细检查神经损伤表现 ⑥影像学检查有助于明确诊断： X线、CT、MRI
4.急救搬运：急救搬运方式至关 重要。一人抬头、一人抬脚或 搂抱的搬运方法十Fra Baidu bibliotek危险，往 往加重脊髓的损伤；正确的方 法是采用担架，木板甚至门板 运送。
• 平托法：先使伤员双下肢伸直， 木板放在伤员一侧，三人用手将 伤员平托至门板上 • 滚动法：二三人采用滚动法，使 伤员保持平直状态，成一整体滚 动至木板上。
脊柱和骨盆骨折
株洲市二医院
一. 脊柱骨折
1.概述：脊柱骨折十分常见，约占 全身骨折的5%~6%,胸腰段骨折 最多见，颈椎骨折-脱位合并脊髓 损伤者最严重，能严重致残甚至 丧失生命。
整个脊柱分为前、中、后三柱： 前柱----前纵韧带，椎体前2/3，纤维 环前半部分 中柱----后纵韧带，椎体后1/3，纤维 环后半部分 后柱----小关节关节囊，骨性神经弓， 棘上、棘间 韧带、黄韧带
患者抬钢筋时不慎扭伤腰部， 当即摔倒在地，感腰部剧烈疼 痛并活动障碍，行走不能，双 下肢感觉丧失，无昏迷，无胸 闷气促，无腹痛腹胀，当即由 120接送抬入院。
入院体检：Bp 83/ 50 mmHg，腰1 部明显后突畸形，并皮下波动感， 腰部功能活动障碍，肛查肛门括约 肌松弛，双下肢运动完全丧失，肌 力0级，自双髂嵴水平以下感觉完 全丧失，腹壁反射存在，提睾反射 消失，双膝踝反射消失，病理反射 征未引出。
③. 完全性截瘫： 完全性脊髓损伤或横断。 常常恢复无望，预后恶劣。
④. 马尾神经或神经根损伤 ： 腰2以下骨折脱位可产生马尾神经 损伤 ， 表现为受伤平面以下弛缓 性瘫痪，运动、反射及括约肌功能 丧失，有感觉丧失平面，大小便不 能控制。马尾神经完全断裂者少见。
脊髓损伤的程度分级：
临床上目前多沿用天津医院制订 的截瘫指数6分法：将肌力、感觉、 括约肌功能各定为2分，完全丧失 为2，部分丧失为1，正常为0。
5.治疗原则
有其他严重多发伤 者，应优先治疗其 他损伤，以挽救伤 员生命为主。
（一）胸腰椎骨折的治疗 1.单纯性压缩性骨折的治疗 ①椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不 能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床 上，骨折部位垫枕，使脊柱过伸，同 时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。2 个月后骨折基本愈合，3个月后遂渐 下地活动。
Ⅲ型 前脊髓损伤综合征：病变造 成不同程度的运动和痛温觉丧失， 而本体感觉存在。 Ⅳ型 后脊髓损伤综合征：临床以 深感觉障碍和神经根刺激症状为主， 少数可有椎体束征。
• Ⅴ型 不完全脊髓损伤：表现为损 伤平面以下不完全截瘫，最低位骶 段（S３，４，５）仍有运动和 （或）感觉功能存留。不完全性脊 髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完 全性的横贯性损害，临床上有不同 程度的恢复可能。
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㈡颈椎骨折的分类 ①屈曲型损伤（前方半脱位、双椎间 关节脱位、压缩骨折） ②垂直压缩损伤 （Jefferson骨折即环椎双侧前后弓 骨折, 颈5、6椎椎体粉碎性骨折）
③过伸性损伤 （过伸性脱位、枢椎椎弓骨折） ④齿状突骨折 Ⅰ型：尖端撕脱骨折 Ⅱ型：基部骨折 Ⅲ型：枢椎体上部骨折
3.临床表现： ①有严重外伤史：如高空坠落、车祸 外伤 ②胸腰椎损伤后局部疼痛，站立及翻 身困难 ③详细询问病史，受伤方式及姿势， 伤后运动及感觉障碍
• *注意：中后柱包裹了脊髓和 马尾神经，该区的损伤特别是 中柱的损伤可以累及神经系统 而致残致瘫甚至致死。
2.病因和分类：暴力是脊柱骨折的 主要原因。暴力的方向可以通过X、 Y、Z轴。 脊柱有六种运动：在Y轴上有压缩、 牵拉和旋转；在X轴上有屈、伸和 侧方移动；在Z轴上有侧屈和前后 方向移动。
2.分型： ①Tile分类 A型骨折：为稳定型，移位不明显。 B型骨折：骨盆后方的韧带和骨盆底 保持完整，旋转不稳定但垂直稳定。 C型骨折：为整个骨盆底的破裂，旋 转及垂直均不稳定。
②Young 分类 （1）侧方暴力骨折（LC骨折） （2）前方暴力骨折（APC骨折） （3）暴力来自混合方向（CM骨折） （4）垂直方向暴力的剪力（VS骨折）
• 3.X线片上显示骨质正常，但腰穿 显示脑脊液梗阻，提示有不能肯定 的压迫因素，如椎间盘、黄韧带、 脊髓水肿等，结合临床体征变化可 积极采取减压措施； • 4.少见的开放性脊髓损伤。
三.骨盆骨折
1.概述：骨盆损伤是严重的 创伤，有10%以上的死亡 率。骨盆骨折难于准确诊 断和分型，因此其治疗也 非常困难。
4.治疗原则：骨盆环骨折治疗的 目的包括恢复骨性的解剖关系， 防止畸形发生，使病患的痛苦 减小到最低程度，同时促进运 动和功能的恢复。
（一）非手术治疗 ①．骨牵引 ②．气体抗休克服 （PASG）
（二）手术治疗 ①．外固定器 ②．经皮固定 ③．开放复位内固定
病例分析：
患者，男，34岁。外伤后 腰部剧痛并截瘫约2小时入院。
c.抗氧化剂和自由基清除剂
②. 局部脊髓冷疗: 即在脊髓损伤 局部利用降温装置以冷却液进行 较长时间灌注。冷却液可为生理 盐水、林格液、葡萄糖等。开始 温度2～8℃，维持温度为15℃左 右，持续7～8天。早期使用可减 少脊髓出血和水肿，延缓损害进 展。
• ③. 高压氧治疗: 改善缺氧，保存 脊髓白质神经纤维免于坏死。损伤 早期应用效果较好，有条件者于伤 后4～6小时使用，以2.5个大气压 的高压氧治疗，每天1～2次，每次 1～2小时。
辅助检查：X线示：T12椎体压缩 性粉碎性骨折并脱位。CT示：腹 内脏器未见明显损伤出血表现； T12椎体压缩性粉碎性骨折并脱 位，T12及L1横突骨折，T12椎 板及椎弓根骨折，脊髓损伤。
分析题：
1、根据症状体征、检查结果 做出诊断， 列出诊断依据。 2、该患者治疗上的首要任务 是什么？ 3、如何评价患者的脊髓损伤
3.Chance骨折，屈曲-牵拉型 损伤及脊柱移动性骨折-脱位 者，都需手术经前后路复位 及内固定器安装术。
（二）颈椎骨折的治疗 1. 首选非手术疗法，适用于各种 类型。颈椎枕颌 带牵引，重 量 3～4kg，持续1～3周，复 位后行石膏或头环背心制动， 至少3～4个月后拆除。
• 2. 手术治疗：主要用于齿状突骨折 不愈合或寰枢椎不稳者。Ⅱ型齿状 突骨折迟缓愈合的发生率较高，如 伤后6个月仍有骨折不愈合或寰枢 不稳定，可行手术治疗。手术方法 有：后路寰枢椎融合术、后路枕颈 融合术、经口咽入路齿状突螺钉内 固定术等。
（三）手术治疗 : 手术目的在于整复 骨折、脱位，对不稳定的脊柱行内固 定，减除脊髓的压迫，为脊髓功能恢 复创造条件。脊髓损伤后是否手术及 手术时机的掌握一直是备受争论的问 题。目前比较公认的手术指征有：
• 1.不完全脊髓损伤，表现进行性 加重，可疑椎管内有出血情况者 需紧急探查； • 2.X线片上显示有骨片突入椎管 或椎管变形、狭窄及挤压神经根 造成严重疼痛者；
程度？
作业题：
1. 脊髓损伤的病理分型包括以下 那些： A. 脊髓震荡 B. 脊髓挫伤 C. 脊髓断裂 D. 脊髓受压 E. 马尾神经损伤
④.体温失调：颈脊髓损伤后， 自主神经系统功能紊乱，受伤 平面以下不能出汗，对气温变 化丧失了调节和适应能力，常 易产生高热，可达40°以上。 ⑤.骨质疏松和关节僵直
5.治疗原则： （一）合适的固定, 以防止脊髓 的再损伤， 包括颈椎颌枕带牵引或持续 的颅骨牵引。
（二）减轻脊髓水肿和继发性 损害的方法 ①. 急性脊髓损伤的药物治疗 a.大剂量甲基强的松龙 b.神经节苷脂
二. 脊髓损伤
1. 概述：脊髓损伤是脊柱骨折脱位 最严重的合并症，是由于椎体的 移位或碎骨块突出于椎管内，使 脊髓或马尾神经产生不同程度的 损伤。
胸腰段损伤使下肢的感觉与运动 产生障碍，称为“截瘫”； 而颈段脊髓损伤后，双上肢也有 神经功能障碍，为四肢瘫痪，简 称“四瘫”。 发病率约占脊柱损伤的16%～40%。
4.并发症： ①.呼吸衰竭与呼吸道感染：这是 颈脊髓损伤的严重并发症，适 时行气管切开有助于降低死亡 率，而合适的抗生素及翻身拍 背则有助于控制肺部感染。
• ②.泌尿生殖道感染和结石：这是 括约肌功能丧失后长期留置导尿 管的结果，多饮水可预防结石， 有感染者可加用抗生素。
• ③.压疮：最常发生的部位为骶部、 股骨大转子、髂嵴和足跟等处， 可分为四度： Ⅰ°皮肤红肿; Ⅱ°浅层皮肤坏死紫黑色伴水泡; Ⅲ°皮肤全层坏死； Ⅳ°坏死范围深达韧带和骨骼。