神经外科手术的麻醉 PPT课件
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2.开颅减压后保护反射消失，血 压骤降。
所以颅内高压患者麻醉诱导后至
切开硬脑膜之前应该保持一个正常偏 高的血压范围。
3.围术期脑保护策略
围术期维持足够的脑灌注压与血氧浓 度是最有效而重要的脑保护措施。
心脏外科手术后6个月认知功能障碍发 生率为24%~57%。
临床上对于脑缺血高风险患者（高龄、 脑卒中史、动脉粥样硬化病变）应尽 量避免不利因素。
CO BP
PVR
电流 = 电压 ÷ 电阻
I
U
R
1.脑血流生理：
②脑灌注压=平均动脉压 - 颅内压
CPP
MAP
ICP
（或中心静脉压）
CVP
脑血流自主调节 曲线——CBF在MAP 处于50 – 150mmHg 之间时，通过舒缩小 动脉维持在一定水平 。MAP超出此范围时 ，CBF则随着MAP变 化。
浅谈神经外科手术 的脑保护及麻醉要点
一、围术期脑保护 1.脑血流生理 2.ICP和CPP的目标值 3.围术期脑保护策略 4.临床选择措施
1.脑血流生理：
容量、流量和压力 我们应该先关注那一个？
1.脑血流生理： 根据欧姆定律、泊肃叶定律：
①脑血流量=脑灌注压÷脑血管阻力
CBF
CPP
CVR
心输出量=血压÷外周血管阻力
慢性高血压使自主调节曲线右移，使得对于健康人来说正常的血压值，高血 压病人却容易发生脑缺血。长期抗高血压治疗可使自主调节正常化。
脑缺血、损伤、低氧血症、高碳酸血症、水肿、肿物占位及吸入性麻醉药可 减弱或消除自主调节，使分布于受影响区域的脑血流依赖于MAP。
心功能曲线
氧离曲线
2.ICP 和CPP的目标值
* ICP<20mmHg * 50mmHg>CPP>70mmHg
目标平均动脉压（MAP）= 目标脑灌注压（CPP）+颅内压（ICP） 即开颅前目标MAP：70-90mmHg
开颅后目标MAP：50-70mmHg
高颅压患者麻醉诱导后血压下降 的两个风险：
1.脑血管自主调节功能减弱，正 常血压值也可能加重脑缺血；
4.临床选择措施
②麻醉药物 丙泊酚和氯胺酮也曾被认定为脑
保护药物，但他们都不能改善长期脑 认知能力。
4.临床选择措施
③预处理 预处理是脑保护的一个新概念，它通过
预先给予大脑最小限度的伤害，来增加对 更严重伤害的耐受力。
经常有病的人寿命长，身体“好”的人 常猝死。——预处理和“缺血耐受”。
许多因素及药物可以模拟缺血预处理， 如高氧、低温、电休克、吸入性麻醉药以 及钾离子通道开放剂二氮嗪和红霉素。
建议围术期通过加强液体控制实现这一 目标。此外，切开硬脑膜前，使用甘露醇 （0.5~2.0g/kg静脉输注）和呋塞米 （10~20mg静脉注射）可产生高渗状态快速 有效降低ICP。高渗盐水也可代替甘露醇治疗 ICP。
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施： ⑤减少CSF容积：切开脑膜前，可通过脑室置
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施： ②降低颈静脉压：
将头部升高至少30 °以促进静脉引 流并减小颅内静脉血的容积。防止胸内 压增大的因素（如咳嗽、高肌张力及高 气道压）。
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施： ③控制CMRO2：选择适宜的麻醉药物。 ④保持较高的血浆渗透压:（305~320mmol/L)
在危重患者和心脏手术患者中，严格控制血糖可 降低脑缺血的发病率和死亡率。
必须谨记一点，严格的血糖控制（4.4~6mmol/L） 会增加低血糖的发生率。
在脑缺血或脑创伤患者中，不推荐使用糖皮质激 素，因为没有明显证据支持使用糖皮质激素治疗的 益处，反而可能因继发高糖血症而引起危害。
4.临床选择措施
①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对 脑的损ห้องสมุดไป่ตู้。
4.临床选择措施
②麻醉药物 吸入麻醉药在局部和全脑缺血中
都具有脑保护作用。吸入麻醉药的缺 血预适应被认为是脑保护的另一机制。 （实验证据）
4.临床选择措施
②麻醉药物 抗心律失常剂量的利多卡因可以
改善患者长期神经精神异常表现。
4.临床选择措施
②麻醉药物 自吸入麻醉药显示出既有巴比妥
酸盐相似的脑保护作用，又可缩短苏 醒时间的特性，巴比妥类药物使用日 益减少。
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施 2.麻醉诱导期 3.麻醉维持期 4.麻醉苏醒期 5.头颅外伤病人麻醉特点
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施： ①低氧和高碳酸血症会导致脑血管的扩
张。 提高PaO2和降低PaCO2有利于降低
ICP。 过度通气直到PaCO2为25~30mmHg
可使脑血管收缩，可作为控制ICP急剧上 升的临时措施。但是过低的PaCO2也会 加重CBF低的受损部位缺血。
维持基础血压以确保包括脑在内的各个重要器官 灌注是最基本的脑保护措施。两项临床研究证实在脑 缺血卒中急性期降低舒张压可导致临床结局恶化。
Gold等发现在CBP下MAP维持在80~100mmHg， 其CABG术后心脑并发症较50~60mmHg时低。
在神经并发症高危患者中维持“较高”平均动脉 压被认为是安全、有效、可行的方法。
积极脑保护措施目前尚无定论。
4.临床选择措施
①生理：避免高体温、高血糖、低灌注 因素对脑的损伤。 体温每下降1℃，CMOR2降低7%，
而高体温会增加CMOR2。 浅低温脑保护措施可带来更好的临
床结局。 要警惕长时间低温带来的凝血功能
障碍和酸中毒。
4.临床选择措施
①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对 脑的损伤。
管或术前的腰部蛛网膜下腔置管引流CSF。 ⑥手术切除肿瘤、清除血肿或去骨瓣减压可
以减小颅内容积和降低ICP。 ⑦激素可缓解肿瘤相关性脑水肿。
二、颅内手术麻醉要点
2.麻醉诱导期： ①保持血流动力学平稳，避免低氧、高碳酸
血症及呛咳。 建议硝酸甘油0.1~0.5μg/kg/min联合多
巴胺1~5μg/kg/min静脉泵注控制血压。 ②足量镇痛。 ③确保气道充分保护。 ④常规建立有创动静脉保障术中安全。
第四军医大学西京医 院熊利泽院长领衔荣 获2011年度国家科
学技术进步一等奖 《心脑保护的关键分 子机制及围术期心脑
保护新策略》
二、颅内手术麻醉要点
颅内手术麻醉的目标包括：遗忘、 制动、控制ICP和CPP，以及一个“松弛 的脑”（即适宜的手术条件）。麻醉方 案设计应尽可能在术终提供一个清醒、 已拔管的病人，利于进行神经系统的评 估。
所以颅内高压患者麻醉诱导后至
切开硬脑膜之前应该保持一个正常偏 高的血压范围。
3.围术期脑保护策略
围术期维持足够的脑灌注压与血氧浓 度是最有效而重要的脑保护措施。
心脏外科手术后6个月认知功能障碍发 生率为24%~57%。
临床上对于脑缺血高风险患者（高龄、 脑卒中史、动脉粥样硬化病变）应尽 量避免不利因素。
CO BP
PVR
电流 = 电压 ÷ 电阻
I
U
R
1.脑血流生理：
②脑灌注压=平均动脉压 - 颅内压
CPP
MAP
ICP
（或中心静脉压）
CVP
脑血流自主调节 曲线——CBF在MAP 处于50 – 150mmHg 之间时，通过舒缩小 动脉维持在一定水平 。MAP超出此范围时 ，CBF则随着MAP变 化。
浅谈神经外科手术 的脑保护及麻醉要点
一、围术期脑保护 1.脑血流生理 2.ICP和CPP的目标值 3.围术期脑保护策略 4.临床选择措施
1.脑血流生理：
容量、流量和压力 我们应该先关注那一个？
1.脑血流生理： 根据欧姆定律、泊肃叶定律：
①脑血流量=脑灌注压÷脑血管阻力
CBF
CPP
CVR
心输出量=血压÷外周血管阻力
慢性高血压使自主调节曲线右移，使得对于健康人来说正常的血压值，高血 压病人却容易发生脑缺血。长期抗高血压治疗可使自主调节正常化。
脑缺血、损伤、低氧血症、高碳酸血症、水肿、肿物占位及吸入性麻醉药可 减弱或消除自主调节，使分布于受影响区域的脑血流依赖于MAP。
心功能曲线
氧离曲线
2.ICP 和CPP的目标值
* ICP<20mmHg * 50mmHg>CPP>70mmHg
目标平均动脉压（MAP）= 目标脑灌注压（CPP）+颅内压（ICP） 即开颅前目标MAP：70-90mmHg
开颅后目标MAP：50-70mmHg
高颅压患者麻醉诱导后血压下降 的两个风险：
1.脑血管自主调节功能减弱，正 常血压值也可能加重脑缺血；
4.临床选择措施
②麻醉药物 丙泊酚和氯胺酮也曾被认定为脑
保护药物，但他们都不能改善长期脑 认知能力。
4.临床选择措施
③预处理 预处理是脑保护的一个新概念，它通过
预先给予大脑最小限度的伤害，来增加对 更严重伤害的耐受力。
经常有病的人寿命长，身体“好”的人 常猝死。——预处理和“缺血耐受”。
许多因素及药物可以模拟缺血预处理， 如高氧、低温、电休克、吸入性麻醉药以 及钾离子通道开放剂二氮嗪和红霉素。
建议围术期通过加强液体控制实现这一 目标。此外，切开硬脑膜前，使用甘露醇 （0.5~2.0g/kg静脉输注）和呋塞米 （10~20mg静脉注射）可产生高渗状态快速 有效降低ICP。高渗盐水也可代替甘露醇治疗 ICP。
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施： ⑤减少CSF容积：切开脑膜前，可通过脑室置
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施： ②降低颈静脉压：
将头部升高至少30 °以促进静脉引 流并减小颅内静脉血的容积。防止胸内 压增大的因素（如咳嗽、高肌张力及高 气道压）。
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施： ③控制CMRO2：选择适宜的麻醉药物。 ④保持较高的血浆渗透压:（305~320mmol/L)
在危重患者和心脏手术患者中，严格控制血糖可 降低脑缺血的发病率和死亡率。
必须谨记一点，严格的血糖控制（4.4~6mmol/L） 会增加低血糖的发生率。
在脑缺血或脑创伤患者中，不推荐使用糖皮质激 素，因为没有明显证据支持使用糖皮质激素治疗的 益处，反而可能因继发高糖血症而引起危害。
4.临床选择措施
①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对 脑的损ห้องสมุดไป่ตู้。
4.临床选择措施
②麻醉药物 吸入麻醉药在局部和全脑缺血中
都具有脑保护作用。吸入麻醉药的缺 血预适应被认为是脑保护的另一机制。 （实验证据）
4.临床选择措施
②麻醉药物 抗心律失常剂量的利多卡因可以
改善患者长期神经精神异常表现。
4.临床选择措施
②麻醉药物 自吸入麻醉药显示出既有巴比妥
酸盐相似的脑保护作用，又可缩短苏 醒时间的特性，巴比妥类药物使用日 益减少。
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施 2.麻醉诱导期 3.麻醉维持期 4.麻醉苏醒期 5.头颅外伤病人麻醉特点
二、颅内手术麻醉要点
1.控制颅内压的措施： ①低氧和高碳酸血症会导致脑血管的扩
张。 提高PaO2和降低PaCO2有利于降低
ICP。 过度通气直到PaCO2为25~30mmHg
可使脑血管收缩，可作为控制ICP急剧上 升的临时措施。但是过低的PaCO2也会 加重CBF低的受损部位缺血。
维持基础血压以确保包括脑在内的各个重要器官 灌注是最基本的脑保护措施。两项临床研究证实在脑 缺血卒中急性期降低舒张压可导致临床结局恶化。
Gold等发现在CBP下MAP维持在80~100mmHg， 其CABG术后心脑并发症较50~60mmHg时低。
在神经并发症高危患者中维持“较高”平均动脉 压被认为是安全、有效、可行的方法。
积极脑保护措施目前尚无定论。
4.临床选择措施
①生理：避免高体温、高血糖、低灌注 因素对脑的损伤。 体温每下降1℃，CMOR2降低7%，
而高体温会增加CMOR2。 浅低温脑保护措施可带来更好的临
床结局。 要警惕长时间低温带来的凝血功能
障碍和酸中毒。
4.临床选择措施
①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对 脑的损伤。
管或术前的腰部蛛网膜下腔置管引流CSF。 ⑥手术切除肿瘤、清除血肿或去骨瓣减压可
以减小颅内容积和降低ICP。 ⑦激素可缓解肿瘤相关性脑水肿。
二、颅内手术麻醉要点
2.麻醉诱导期： ①保持血流动力学平稳，避免低氧、高碳酸
血症及呛咳。 建议硝酸甘油0.1~0.5μg/kg/min联合多
巴胺1~5μg/kg/min静脉泵注控制血压。 ②足量镇痛。 ③确保气道充分保护。 ④常规建立有创动静脉保障术中安全。
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学技术进步一等奖 《心脑保护的关键分 子机制及围术期心脑
保护新策略》
二、颅内手术麻醉要点
颅内手术麻醉的目标包括：遗忘、 制动、控制ICP和CPP，以及一个“松弛 的脑”（即适宜的手术条件）。麻醉方 案设计应尽可能在术终提供一个清醒、 已拔管的病人，利于进行神经系统的评 估。