卵巢囊肿腹腔镜下手术治疗临床路径与表单(2020年版)
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卵巢囊肿腹腔镜下手术治疗临床路径
(2020年版)
一、适用对象
第一诊断为卵巢囊肿(ICD-10:N83.0-N83.2)
腹腔镜下单纯卵巢囊肿剥除术或单侧卵巢切除术(ICD-9-CM-3:65.24-65.25 or 65.31)
二、诊断依据
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
三、治疗方案选择
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
四、进入路径标准
1.第一诊断符合卵巢囊肿(ICD-10:N83.0-N83.2);
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
五、标准住院天数≤7天
六、术前检查
(一)必需的检查项目:
1.三大常规、血型、血电解质、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、CO2P、HCG、FT3、FT4、TSH;感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
2.胸部平片、心电图、超声心动图;
3.盆腔B超、腹部B超;
4.肿瘤标记物:CA125、AFP、CEA、CA199、CA72-4;
5.宫颈脱落细胞检查(TCT)及HPV检测;
6.阴道清洁度检查。
(二)根据患者病情选择检查项目:
1.性激素六项;
2.盆腔MRI;
3.结肠镜、经直肠超声。
七、预防性抗菌药物
根据《抗菌药物临床应用指导原则》执行,并根据患者的病情选择抗菌药物品种和使用时间。
给药时间为术前0.5-2小时静脉给药,手术超过3小时可再给第二剂。
八、手术
1.麻醉:全麻。
2.用药:麻醉药物、抗菌药物;根据术中情况,酌情使用垂体后叶素。
3.输血:视术中情况定。
4.病理:术后标本送病理检查石蜡切片,必要时术中冰冻切片。
九、术后治疗
1.需复查的项目:血常规、尿常规、电解质。
2.根据病情选择复查项目:腹部、盆腔B超。
3.抗菌药物:根据《抗菌药物临床应用指导原则》执行,并
根据患者的病情选择抗菌药物的品种和使用时间。
原则上不超过48小时。
十、出院标准
1.患者一般情况良好,体温正常。
2.伤口愈合好,阴道无异常分泌物。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
十一、变异及原因分析
1.因检查检验结果异常,导致住院时间延长;
2.有影响手术的合并症,需要住院诊断和治疗;
3.发生手术并发症需要进一步治疗;
4.术后病理结果为恶性肿瘤,需要进行相关治疗。
卵巢囊肿腹腔镜下手术治疗临床路径执行表单
适用对象:第一诊断为卵巢囊肿(ICD-10:N83.0-N83.2)
腹腔镜下行单纯卵巢囊肿剥除或单侧卵巢切除术(ICD-9-CM-3:65.24-65.25 or 65.31)姓名性别年龄住院号:
入院日期年月日出院日期年月日
合并(或伴发)疾病第一诊断:
时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天(手术日)
主要诊疗工作□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房并完成入院
病历书写
□ 开具入院医嘱及检验检查
申请
□ 病情评估与手术风险评估
□ 向患者家属说明病情及初
步诊疗方案
□ 患者及家属心理支持
□ 科内病例讨论,确定初步
手术方式
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 术前讨论,确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 核查各项检验检查结果
□ 完成术前小结等病历书写
□ 完善各项术前准备
□ 向患者及家属说明手术方
式及术中术后可能出现的
风险,交待围手术期注意
事项
□ 签署手术知情同意书、自
费用品协议书、输血同意
书
□ 麻醉师看病人,签署麻醉
同意书
□ 将患者护送到手术室
□ 术前留置导尿管
□ 术前预防性使用抗菌
药物
□ 手术
□ 手术标本常规送石蜡
组织病理学检查(必要
时术中快速切片
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 麻醉复苏或ICU观察
□ 向患者及家属交代手
术情况及术后注意事
项
重点医嘱长期医嘱:
□ 妇科二级护理常规
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱:
□ 血、尿、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、
凝血功能、血型、感染性
疾病筛查,宫颈脱落细胞
检查(TCT)及HPV检测;
□ 阴道清洁度检查。
□ 盆腔超声、腹部超声,胸
片、心电图
□必要时行血清肿瘤标记
物,盆腔CT或MRI,直
结肠镜、经直肠超声,超
声心动图、肺功能测定、
性激素6项
长期医嘱:
□ 妇科二级护理常规
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱:
□ 术前医嘱:常规准备明日
在全麻下经腹腔镜行单纯
卵巢囊肿剥除或单侧卵巢
切除术
□ 手术野皮肤准备
□ 备血
□ 术前禁食水
□ 阴道准备
□ 备预防用抗菌药物
□ 备导尿包
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱:
□ 一级护理
□ 禁食水
□ 引流管接无菌袋
□ 留置尿尿管接无菌袋
□ 会阴护理
□ 静脉滴注抗菌药物
临时医嘱:
□ 心电监护、吸氧(必要
时)
□ 补液、维持水电平衡
□ 酌情使用止吐、止痛药
物
□ 其他特殊医嘱。