护照申请表格

申请人系：
1、在职和退（离）休的市管干部
□
2、各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部
□
3、其它需要报送备案的人员，如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的，金融、财税、
科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员
□
4、参照以上规定的在沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员
使用过的有效护照 □
旧照换新照
换照理由是：因签证页用完换照 □ 已延期两次换照 □ 其它 □
换发护照
填写栏目
变更项目
换发护照
如您护照上的基本项目发生变化，请填写以下项目，并提供相应户籍证明：
1、变更身份证号为：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2、变更出生地为：
3、变更姓名为：
4、变更拼音姓名为：
中华人民共和国普通护照申请表
此表请用蓝色、黑色钢笔或水笔填写
申请编号：
（此表免费领取）
姓
名
性 别 男□ 女□
拼音姓 身份证号码
拼音名
民族
照
出生地
省（市、自治区） 出生日期
年月日
片
取证方式 委托递送□
自取证件：本部发证点（浦东民生路 1500 号）□ 徐汇发证点（中山南二路 1020 号）□
工作单位
联系 电话
5、变更其它项目：
是否具有以下材料（请在方框中打勾）：
补发护照 1、本人有效身份证 □
2、本人有效户口簿 □
3、四张规定的小二寸彩色近照 □
填写栏目 4、公安机关出具的证件报失证明（自受理之日起三个月后予以补发） □
5、声明原护照遗失作废的市级报纸 □
6、公安机关认为必需的其它材料 □
护照延期 是否具有以下情况（请在下列方框中打勾）： 填写栏目 1、有效期满前六个月以内的护照 □
□
单位意见（是否同意）：
单位（或上级主管单位）负责人签名：
单位（或上级主管单位）盖章
签字日期：
联系电话：
以下栏目由公安出入境管理机关填写
受理栏
1、 首次申领 □
2、 首次申领并加注 □
3、 延期至
年月
4、 护照换发□ 补发□
5、 护照换发□ 补发□ 等待通知
6、 出入境通行证自
年月
7、 其它：
日□ 日至 年
现住地址
邮政 编码
联系 电话
请在下列方框中打勾，并填写相应栏目：
办理项目
首次申领护照□ 护照延期□
有失效护照再次申领护照□ 护照加注□
换发护照□ 补发护照□ 出入境通行证□
前往国家
出境事由
Biblioteka Baidu
旅游□ 访友□ 探亲□ 留学□ 商务□ 定居□
劳务□ 其它□（
）
护照号码
有效期至： 年 月 日 签发地
您所提供的护照系：未使用的有效护照 □
月 日□
受理民警盖章：
受理日期： 月 日
审核栏
审核民警盖章：
审核日期： 月 日
审批栏
备注栏
信息录入人： 照片录入人：
校 对 人：
日期： 日期： 日期：
审批人盖章：
审批日期： 月 日
公安部出入境管理局监制
2、需提前延期护照的证明 □
请选择以下加注种类，并详细填写：
护照加注 加注英文译名为： 填写栏目 其它：
出入境 通行证 填写栏目
请如实填写以下项目：
1、出生地： 2、前往国家： 3、拟出境时间：
声明书：
我谨声明，我已如实和完整的填写了上述内容并对此负责。 申请人签名：
日期：
特定身 份申请 人单位 意见栏