临床利尿剂使用知多少

临床利尿剂的选择应用
竹一墨dreamer
利尿剂是一类主要通过影响肾小管的再吸收和分泌，促进体内电解质和水分排出从而实现利尿作用的药物。

临床适用于不同程度的高血压，心力衰竭，非心源性水肿疾病（肾病综合征、肝硬化腹水等），急性中毒等等。

其用途广，种类多，不同种类各有特点，临床上若能根据利尿剂特点选取利尿剂治疗疾病，将能取到事半功倍的效果。

下面将对利尿剂的分类、不同药物特点做一概述。

利尿剂的种类
临床上常用的利尿剂根据作用部位分，主要为作用于髓袢升支髓质部的，作用于髓袢升支皮质部和远曲小管的；作用于远曲小管和皮质集合管的；作用于近曲小管的利尿剂。

除此外还有渗透性利尿剂；以及特异性拮抗精氨酸加压素。

不同种类利尿剂的特点
1作用于髓袢升支髓质部的利尿剂
该类利尿剂为强效利尿剂，其作用机制为阻断钠-钾-氯转运体 ,作用位点是Na+重吸收率最高(达20%～30%)的部位,因此随着药物剂量增加,尿钠排泄增多,利尿作用增强,达到最强效的利尿作用[1]。

主要包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

呋塞米是多数心力衰竭患者的首选药物，特别适合有明显体液潴留或伴有肾功能受损的患者，利尿效果成计量依赖性。

关于呋塞米与托拉塞米利尿效果孰强孰弱尚无确切定论，有的研究认为托拉塞米利尿效果是呋塞米的2-4倍[2]，有的研究则认为托拉塞米与呋塞米利尿作用相近[3]。

Brater研究认为10mg拖拉塞米与20-40mg呋塞米和1mg布美他尼效果相当[4]。

但是所有研究均几乎一致表明托拉塞米排钾作用明显弱于呋塞米、布美他尼。

可见在托拉塞米引起低钾血症的风险低于其他两药。

托拉塞米80%经肝脏代谢，20%经肾脏排泄，而呋塞米88%以原形从肾脏排泄，12%经肝脏代谢；布美他尼77-85%经肾脏排泄，15-23%经胆汁和粪便排泄。

因此托拉塞米更适合肾功能不全患者，可以避免药物积聚。

托拉塞米作用持续时间较强约5-8h，而呋塞米作用持续时间最短约2h，布美他尼作用持续时间则为4h。

所以肝功能异常的水肿患者最好选用呋塞米或布美他尼；肾功能受损严重时，托拉塞米则是不错的选择。

此外呋塞米与布美他尼有一定的耳毒性[5]。

2作用于髓袢升支皮质部和远曲小管的利尿剂
该类利尿剂为中效利尿剂，主要是噻嗪类利尿剂，其作用机制与袢利尿剂大致相同，只不过是作用部位不同。

噻嗪类利尿剂在各类指南中被推为降压的一线用药，代表药物有氢氯噻嗪。

氢氯噻嗪利尿剂口服后2h发挥作用，3-6h达最大效应。

20世纪60年代推荐双氢克尿噻的起始剂量为200mg/d,目前众多研究认为小剂量的利尿剂对心血管保护作用更明显且副作用更少,因此推荐12.5 mg/d或6.5 mg/d为起始剂量,最高剂量为50 mg/d。

老年收缩期高血压方案(SHEP)试验发现氯噻嗪以12.5 mg/d 的起始剂量能使收缩压降低将近50%[1]。

但长期应用也有导致电解质紊乱可能会影响糖脂、血尿酸的代谢。

3作用于远曲小管和皮质集合管的利尿剂
该类利尿剂主要包括螺内酯。

螺内酯为低效利尿剂，为醛固酮的竞争性拮
抗剂，其具有保钾作用，常与呋塞米联合应用，能抑制心血管重构，利尿作用缓慢但是持久。

可有致男子乳房女性化作用。

4、作用于近曲小管的利尿剂和渗透性利尿剂
作用于近曲小管的利尿剂代表是碳酸酐酶抑制剂，包括乙酰唑胺，乙酰唑胺其利尿作用不强。

因其能抑制脑脉络丛的碳酸酐酶，可以脱水降颅压。

渗透性利尿剂包括甘露醇、山梨醇，甘露醇（mannitol）口服不吸收，静注后20min起效，2~3h达作用高峰，可降低颅内压40%~60%，作用维持6~8h时，在体内不被代谢，以原形经肾排出。

本品用后无明显“反跳现象”，为治疗脑水肿的首选药。

山梨醇（sorbitol）为甘露醇的同分异构体，作用、用途及副作用等均与甘露醇相似。

但因本品在体内部分转化为糖元而失去高渗作用，因此脱水作用较甘露醇弱，可降低颅内压30%~40%。

5、特异性拮抗精氨酸加压素
托伐普坦是全球范围内的首个血管加压素受体拮抗剂。

其作用是拮抗血管加压素，抑制水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出，能有效纠正高容量和等容量性低钠血症，并且同时纠正高容量患者的水肿症状。

可用于治疗由于肝硬化、心衰、SIADH所导致的高容量性和正常容量性低钠血症，并可改善患者的高容量状况。

上述为现临床常用的利尿剂，他们的特点大家掌握了，临床上如何选择也成竹在胸了吧。

[1] 许钟烨.丁峰.利尿剂临床应用的新进展[J].上海医药,2009,30(7):293-294
[2] 方利华. 张彦宁.张建刚.托拉塞米片与呋塞米片治疗慢性充血性心力衰竭疗效比较[J]中国基层医,2008,15(2):332-333
[3]胡越城.张晓晓.万征.孙跃民.托拉塞米与呋塞米对急性心力衰竭患者尿量及电解质影响比较[J]临床荟萃,2009,24(15):1239-1295
[4] Brater DC.Clinical pharmacology of loop diuretics 「J].Drugs,1991,41(Suppl3):S14一S22.
[5] 李剑.李勇.新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展[J].药学与临床研究,2007,15(4): 267-269。