第二章 临床接诊 (2)

冠延长处理（crown lengthening procedure）。
如果进行牙冠延长术时没有满足生物学宽度的要 求，往往会出现术后牙龈增生、红肿等炎症表现及牙 槽骨吸收等现象。
口腔黏膜 疾患的治疗
口腔黏膜溃疡、炎症等在系统修复治疗前 应当给予治疗，才能保证修复过程的顺利进行和修
复后的最佳治疗效果。如有因佩戴义齿导致义齿性
二、初诊准备及初诊顺序
人员及思想的准备 器械准备
准备工作
椅位准备 灯光准备 特殊准备
椅位准备
椅位应调至患者既感觉舒适又能方便医生检 查的位置。
二、初诊准备及初诊顺序
人员及思想的准备 器械准备
准备工作
椅位准备 灯光准备 特殊准备
灯光准备
诊室内照明光线宜柔和。尽量使用不妨碍 比色的标准光源或冷光源。
口腔专科 病史
1.与口腔修复治疗计划相关全身系统疾病 2.影响口腔支持组织、固位能力的疾病或身体状态
3.了解患者传染性疾病史
4.心理卫生状况以及精神疾病史
既往史
①修复治疗史(restoratory history) ②牙体牙髓治疗史(endodontic history) ③牙周病史（periodontal history) ④正畸治疗史(orthodontic history) ⑤口腔外科治疗史(oral surgical history) ⑥放射影像资料(radiographic history) ⑦颞下颌关节病(TMJ dysfunction history)
一、初诊的目标和内容
1.获得主诉。 2.收集相关病史。 3.完成专科检查及必要的全身检查。
4.得出初步诊断。
5.提出诊疗方案或转诊建议，提供必要的卫生指导与
帮助。
6.商定治疗计划，必要时与患者签署知情同意书。
二、初诊准备及初诊顺序
人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备
第二章 临床接诊
余占海 兰州大学口腔医学院
主要内容
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 初诊 病史采集 口腔临床检查 诊断及治疗计划 修复前准备及处理 口腔临床病程记录 口腔复诊和复查 医生与技工的合作与交流
第一节 初诊
初诊(first visit) 是临床接诊过程的开始，患者首次向接 诊医生主诉病症及主观要求，并接受系统的 检查和商定治疗方案。
家族史
可对疾病的诊断、治疗方案的制定提供 参考。如错 畸形，遗传性乳光牙本质， 颅骨锁骨发育不良等疾病均与家族遗传 有着密切的联系。
第三节 口腔临床检查
一、临床一般检查（comprehensive physical examination）是指通过视诊、触诊、听诊等检查手 段，获取有价值的临床信息资料的过程。
与患者交谈应该把握以下几个关键环节: ①尊重对方，平等相待；
②采取悦纳态度，心平气和，坦诚恳切；
③科学精神对待疾病和治疗，情理交融，诚信相 待； ④通俗易懂的语言解释与疾病和治疗相关的问题 ，讲究方法，述理明确。
医 务 人 员 的 语 言 沟 通 技 巧
①使用得体的称呼语
②充分利用语言的幽默
③多用称赞语言
二、定期复查的制度和形式
1.把主动权交给患者 2.医生主动与患者联系
三、建立有效的定期复查制度
实施定期复查制度主要借助于电话、邮政和网
上联系等多种方式。
复查时能够及早发现口腔病变，及时采取预防
措施，早期及时处理可以说明定期复查的必要性。 只有让患者切实体会到复查的重要性后，才能取得 他们对复查工作的认同感。
①处理急性症状
②保证良好的口腔卫生
③拆除不良修复体 ④治疗和控制龋病及牙周病
（一）松动牙 （二）残根
余留牙的 保留与拔除
（三）根分叉病变牙
（四）其他情况
修复前正畸 治疗 牙少量移动的正畸技术(minor orthodontic tooth movement，MTM)将有关牙矫正到正常位置后
再进行修复，能扩大修复治疗的范围，尽量保存牙体
第七节 医生与技工的交流
美国牙科协会（ADA）明确了修复过程中医技双方 应遵守的职责和应达到的质量要求： 医生：必须做到正确的牙体预备、提供清晰的模型、
明确的义齿设计、准确的义齿颜色选择；
技工：应该按照医生的要求制作义齿，在有冲突的情
况下与医生进行交流，及时对义齿做出修改。
第八节 定期复查
定期复查制度是医生向患者表示其高度责任心的 直接方式，也是我们改变人们在口腔健康方面的传 统观念的重要措施。定期复查能够及时发现问题， 保证修复体正常使用寿命。 定期复查还能让医生及时收集治疗信息资料，评 估治疗效果，有利于医生临床信息资料的积累和科 研资料的收集，因此应引导患者制定复诊计划。
与正中 位（牙尖交错位）协调一致；建立尖牙保护 或组
牙功能 。对咬合 异常并有症状体征
的患者，修复前应
改正。
咬合调整 与选磨
内容包括：1. 垫的应用；2.诊断性调 ；3.临床调
；（消除正中关系 干扰、消除侧向前伸 干扰）
4.重度伸长牙的处理；5.不均匀磨耗部分的选磨。
临床牙冠 延长
被修复牙齿临床牙冠过短，与邻牙龈缘曲线 不协调时，会影响到修复的美观效果，应考虑临床牙
口腔修复临床较常用功能检查方法：
1.
力检测
2.咀嚼效能的检测
3.下颌运动轨迹检查
4.肌电图检查
第四节 诊断及治疗计划
诊断(diagnosis)是医生根据收集到的信息资 料、检查发现、影像学资料、研究模型、化验 检查结果、会诊结论加以综合分析，然后根据 专业知识对患者病情作出的判断，为制定完善 的治疗计划和预后评估提供帮助。
④语言表达简洁明确
⑤讲究提问的技巧
⑥使用保护性语言 ⑦语速、语调和语距 ⑧双向交流 ⑨模糊语言的应用
第二节 病史采集
主诉
现病史
家族史
既往史
主诉
主诉是患者就诊的主要原因和迫切 要求解决的主要问题。
现病史
一般包括主诉疾病开始发病的时间、 原因、发展进程和曾经接受过的检查 和治疗。
既往史 全身系统 病史 口腔专科 病史
一、定期复查的作用
①让患者了解其口腔健康状况及修复体使用情况，协助 患者正确使用修复体并保证最佳口腔健康状况。 ②掌握修复体使用情况，及时发现和处理出现的问题。 ③评价所采用修复方法的治疗效果，集成循证医学证例 ，积累临床资料。 ④体现医学伦理学要求，强化医生与患者之间的关系。
⑤提高医院及医生的声誉，充分利用医疗资源。
口炎的患者，应该给予系统的治疗，并分析致病因 素，给予正确指导，避免复发。
义齿创伤性溃疡
修复前 外科处理
①唇、舌系带的矫正术 ②瘢痕或移动软组织的切除修整术 ③牙槽嵴修整术 ④骨性隆突修整术 ⑤前庭沟加深术 ⑥牙槽嵴重建术 ⑦CAD/CAM与颌骨重建
第六节 临床病程记录
病历是对疾病检查、诊断和治疗过程的重要记 录资料，完整翔实的病历记录可以方便医疗工作的 顺利开展。 在医疗纠纷及医疗鉴定时，病历资料还是重要的 证据。医务工作者应当认真如实详尽的书写病历， 妥善保管。
Thank you！
治疗计划应按诊疗顺序及轻重缓急排列。
三、修复体设计的相关问题
①在全面、细致的检查和资料获取的基础上进行；
②尽量保留和维持患者的口腔余留条件，但也要兼顾
最佳的功能恢复；
③要与患者积极沟通，考虑患者的要求与预期； ④要充分考虑患者的口腔余留条件、耐受力等是否适 合所设计的治疗方案； ⑤修复体设计要适合患者的经济承受能力。
二、初诊准备及初诊顺序
人员及思想的准备 器械准备
准备工作
椅位准备 灯光准备 特殊准备
特殊准备
对患有艾滋病、乙肝等传染病患者，应积极准备 特殊的诊疗间，铺用一次性治疗巾、防护套，医护 人员应戴防护面罩，穿隔离衣。诊疗完毕，上述用 品应及时集中销毁。
（二）检查顺序
三、医患沟通
医患沟通是对医学理解的一种信息传递过 程，是为患者的健康需要而进行的，使医患 双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、 意愿和要求。
（一）口腔外部检查
①颌面部检查
②颞下颌关节区检查
③咀嚼肌检查
（二）口腔内部检查 口腔一般情况
①牙周检查 ②牙列检查 ③ 关系检查 ④缺牙区情况 ⑤无牙颌口腔专项检查 ⑥原有修复体的检查
二、影像学检查
影像学检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要 的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补 充信息。
预后(prognosis)是对疾病发展可能的一种 估计，受全身和局部因素的影响。
免疫 力 耐受 能力 健康 状况 心理 因素 年龄 受力
全身 因素
预 后
局部 因素
卫生 习惯
清洁 能力
二、治疗计划
收集患者临床信息资料，在进行口腔系统 检查后，对患者作出诊断，评估预后，制定 出的患者满意并同意的全面的治疗程序。
CBCT左侧颞下颌关节冠状位
以红线为切 面前后移位
CBCT右侧颞下颌关节冠状位
以红线为切 面前后移位
三、模型检查
模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足，便于 仔细观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及 详细的关系等，必要时可将上下颌模型上在 架上 进行研究，制定治疗计划和修复体设计等。
四、咀嚼功能检查
组织，明显改善修复预后。对龈下冠折或残根达龈下 或出现根侧壁穿孔，MTM能将其牵引到适当的位置， 暴露根侧穿部位后予以修复，从而保留患牙。
上颌前牙有间隙，可将间隙关闭再修复
咬合调整 与选磨
咬合调整（occlusal adjustment）的目的是引导 力沿牙长轴传导；使所有牙正中位时均有接触；使正中关系
（3）国内普遍应用的记录方法是将恒牙用阿拉 伯数字表示，乳牙用罗马数字或用ABCDE字 母表示，习惯上还将右上、左上、右下、左 下四个区以A、B、C、D代表。
二、病历书写及注意事项
①病历记录要准确、全面、完整。 ②病历资料书写应当字体工整，整洁，无错别字，不得涂 改。 ③诊断和治疗计划的书写要清楚明了，以免由于病历书写 过于简单而引发纠纷。 ④当患者拒绝接受某项治疗项目，应当详细向患者说明利 害关系，如患者仍然坚持，医生可终止治疗关系，并将 上述过程详细录入病历资料。
三、病历资料的管理
病历是具有法律性的文件，又是临床重要的医疗 资源，应妥善保管。充分合理应用。医生应当将病 历资料标识，分类记录，方便查询调阅。
电子病历系统（Electronic Medical Record ， EMR）是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化 方式记录患者就诊的信息。 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历 的服务，满足医疗、法律和管理需求。目前，电子病 历系统已经在广大医院普及使用。
一、病历书写格式
完整的病历应包括下列内容： ①一般项目 ②主诉 ③现病史 ④既往史 ⑤家族史 ⑥检查 ⑦诊断 ⑧治疗计划和修复设计 ⑨治疗过程记录
对牙部位的记载要用统一符号表示。常用的 牙记录方法有3种。
（1）国际牙医学会（FDI）
恒牙列 乳牙列
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
第五节 修复前准备及处理
修复前口腔 一般处理 余留牙的 保留与拔除 修复前正畸 治疗 咬合调整 与选磨
临床牙冠延长
修复前外科 处理
口腔黏膜 疾患的治疗
临床牙冠 延长
修复前口腔 一般处理
是指经过全面检查、诊断之后，按照 拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况 修复效果的因素进行适当的处理，为口腔修复 做准备。
人员及思想的准备
个性化诊疗 卫生指导 认可 主观选择
二、初诊准备及初诊顺序
人员及思想的准备 器械准备
准备工作
椅位准备 灯光准备Leabharlann Baidu特殊准备
器械准备
接待患者前准备好诊疗器械，口腔科诊疗易发生 交叉感染，器械的消毒与灭菌对预防传染病的传播起 到关键作用。 初诊时所需的 器械应摆放到 操作易于拿放 的位置。
55 54 53 52 51 85 84 83 82 81
61 62 63 64 65 71 72 73 74 75
（2）北美有的大学采用数字或字母编号。 恒牙列 乳牙列
1 2 3 4 5 6 7 8 32 31 30 29 28 27 26 25 A B C D E T S R Q P 9 10 11 12 13 14 15 16 24 23 22 21 20 19 18 17 F G H I J O N M L K