心肌损伤标志物

心肌损伤标志物

心肌损伤标志物主要包括肌红蛋白，CK-MB和肌钙蛋白。根据这些蛋白质的尺寸大小和所处位置决定其释放的时间。最小的肌红蛋白存在于细胞质内，首先释放。存在于核子和线粒体内的CK-MB随后释放。而存在于收缩器内结构蛋白－cTn要等细胞完全裂解后才会释放，专家一致认为心肌细胞死亡后，cTn才释放。

近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白(cTn)是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。在不能使用cTn的情况时，也可使用CK-MB质量的检测。

急性心肌梗死（AMI）生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生ACS的概率）。

1、肌红蛋白在肌细胞损伤后1小时即开始升高，12-24小时恢复正常。

2、CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围。

3、cTn升高的时间与CK-MB类似，但持续时间长，cTnI可持续4-7天，而cTnT可达10-14天。

一、肌酸激酶（CK）

主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。CK催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。健康人血清中CK含量甚低，当上述组织受损时，CK进入血液中，使其CK活性明显升高。

1、急性心肌梗死（AMI）

心肌梗死发生后3~8h，血清CK开始上升，可高达正常上限的10~12倍，较少超过30倍，10~36h达到高峰，CK对心肌梗死诊断较天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)的特异性高,但此酶增高的持续时间较短,2~4d就恢复正常。CK活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。

2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清CK活性升高。

3、肌肉疾病

进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK 活性显著增高。

4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活性亦增高。

5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。

二、肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌酸激酶（CK）是由B和M两个亚单位组成的二聚体，两个亚单位可组合成三种CK 同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。

CK-BB：主要存在于脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中。

CK-MB：主要分布于心肌中。测定血清CK-MB质量，即CK-MB蛋白浓度可以提高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。

CK-MM：主要存在于骨骼肌和心肌中。

变化规律：CK和CK-MB在AMI发生后4~6小时即可超过正常上限，24小时达峰值，48~72小时恢复正常。

在20世纪60~70年代，CK-MB成为世界上应用最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊断AMI，也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。

CK-MB作为AMI标志物的优点：

1）快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标志物；

2）其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围；

3）能测定心肌再梗死，判断再灌注。

CK-MB作为AMI标志物的缺点：

1）特异性差，难与骨骼肌损伤相区别；

2）早期诊断阳性率不高；

3）诊断时间窗较短；

4）对心肌微小损伤不敏感。

尽管CK-MB是心肌损伤的一个敏感标志物，但由于其在骨骼肌中浓度很高，故特异性较差。

三、肌红蛋白（MYO）

肌红蛋白（MYO）是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。

当心肌和骨骼肌损伤时，血中MYO含量明显升高。

变化规律：当AMI发生后胞质中MYO释放入血,2h即升高,6~9h达高峰,24~36h 恢复至正常水平。

1、急性心肌梗死（AMI）

MYO为早期诊断AMI的推荐指标,，AMI后2~4h诊断敏感性可达90%左右。心电图结合MYO能提高AMI早期诊断效率,，特别是无典型心电图和心绞痛者，能够从单用心电图的62%提高至82%。

MYO对AMI的阴性预测值高达100%，在胸痛发作2~12h内,如果MYO呈阴性可排除AMI。

2、急性心肌梗死溶栓治疗

溶栓治疗后，溶栓成功者，MYO会出现一较小新峰，并在溶栓后2h明显下降提示再灌注成功。

3、判断再梗死

由于MYO回复快，故为判断再梗死的良好指标，优于cTnI和CK-MB，通常再梗死者动态观察MYO将出现新峰。

4、骨胳肌损伤

肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解等，MYO也增高，甚至明显上升，此外，恶性高热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等，血清或尿液中MYO可增高。

5、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清MYO增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性外伤或横纹肌溶解时，若存在MYO清除率减低，提示即将发生急性肾功能衰竭。

6、严重的充血性心功能不全、心肌炎时MYO也可升高。

四、心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。

1）肌钙蛋白T(TnT)：原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T，分子量37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白结合亚基。TnT也有三种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和