产科出血诊断思路PPT课件

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孕产妇各种血小板减少症发生的时间点
0
13
W
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26
20W
W
24W
40 W
产后
GT
先兆子 痫
TT P
ITP
.
HEL HU
LP AFL
S
P
15
ITP
孕产妇ITP中，约2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后诊断为 ITP。
与一般ITP诊断标准并无区别，属除外性诊断，尤需排除 CTD。
• 创伤：阴道或子宫撕裂等，是产后出血第2常见原因，
偶见膀胱等损伤者。
凝血障碍
• 遗传性疾病：vWD（人群中1-3%）、凝血因子缺乏、血 小板疾病
• 获得性疾病：ITP、DIC、TMA（TTP、HELLP等）。 FVIII抑制物等。其中DIC、TMA多与羊水栓塞、胎盘早 剥、胎死宫内、妊高症等病理产科相关。
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血小板功能障碍
血小板无力症（GT）
巨血小板综合征（BSS）
遗传方式
AR
缺陷位点
GPIIb/IIIa
GPIb-IX
血小板计数
N
↓
血小板形态
N
体积巨大
出血时间（BT）
↑
血小板聚集 月经出血/伤口出血/PPH
Risto和vWF正常，其它诱导 Risto和vWF减低，其它诱
聚集均减低
• 法国：对317例严重PPH妇女随访6-9月，69例（22%） 存在止血缺陷。
• 意义：这些患者再次妊娠时仍会发生PPH。
Fgn<2g/L vWF Ag<45% FXI<50% “O”血型
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严重PPH 28 23 22% 18 171
OR 3.75 24.7 19.0 1.80
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P 0.0013 0.0017 0.0043 0.0003
PPH：一般指产后24h内失血量：阴道分娩>500ml，剖宫 产>1000ml，失血量>1500ml称为严重PPH。
PPH所致孕妇死亡率：0.66例（UK）-14.7例/10万妊娠（ 南非），美国10%妊娠相关死亡因PPH所致。
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产科出血的原因
结构性因素
• 宫缩无力：最为常见，占产后出血的79%。
vWD类型
1
2A
2B
3
妊娠期vWF的预 期变化
产前操作
多正常
可能正常
vWF↑，血小 板↓
vWF<50%时，因子浓缩物（vWF/VIII）×2-3d
无变化（缺乏）
阴道分娩
vWF>50%，不替代治疗
因子浓缩物
剖宫产
vWF>50%，不替代治疗
因子浓缩物×7d
产后
DDAVP/因子浓缩物×3-4d
因子浓缩物×3-4d
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出血性疾病诊断思路
出血±凝血指标异常
PLT计数↓
PLT计数—
APTT— PT—
APTT↑ PT↑
APTT— PT—
APTT APTT↑ APTT
—
PT—
↑
P纠T↑正试验：除外抑制物PT↑
血小板减 #严重肝
少症 病
#免疫性： # Fg↓；
ITP、
DIC
CTD、 #稀释性
HIT。
凝血障
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POWEPOINT
适用于抽象几何及相关类别演 示
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会诊中常见的出凝血问题
与出血相关
已知有出血性疾病 孕期发现止凝血指标异常，伴/或不伴出血 不明原因的出血 围手术期处理
与血栓形成相关
血栓形成：原因分析，抗栓治疗 存在血栓高危因素： 围手术期处理：如何干预出血风险
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导聚集正常
均常见
围产期处理
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输注血小板、氨甲环酸、rFVIIa，必要时切除子宫
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少见遗传性出血性疾病的治疗建议
HA携带 HB携带 FVII缺乏
产前操作和分娩
FVIII C>50%：不处理 FVIIIC<50%：DDAVP或FVIII×3d
FIXC>50%：不处理 FIXC<50%：FIX浓缩物或PCC×3d rFVIIa 15-30ug/kg，Q6h×3d
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HA/HB携带者
遗传性出血性疾病
产前操作和分娩
产后
FVIII↑/FIX水平↓
<40%↑时轻~中度出血
FXI缺乏
vWD 1型（70-80%）
FXI水平↓↑ vWF水平↓#
差别较大，<15%时出血风 险增大
轻-中度出血
2型
vWF功能异常
程度不一，通常中度出血
3型 其它凝血因子缺乏
vWF缺乏
无Fbg血症、FII缺乏、FV缺 乏，FV和VIII联合缺乏， FVII，X和XIII联合缺乏
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2
产科出血的诊断思路
出血原因筛查 血管（包括手术损伤） 血小板异常（数量/功能） 凝血或纤溶系统异常 复合因素
确证实验 病因诊断
确定治疗方案、确保母婴安全
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.Байду номын сангаас
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产科出血
产科出血可发生在整个围产期，但产后出血（PPH）占 80%以上。西方发达国家：PPH发生率3-6%，其中严重 PPH占1%。
产后
不治疗 DDAVP或FVIII×3-4d
不治疗 FIX浓缩物或PCC×3-4d rFVIIa 15-30ug/kg，Q6h×3d
FXI缺乏 FXIII缺乏
FXI浓缩物维持FXI>40%，或FFP 整个妊娠期：冷沉淀或FXIII浓缩物
FXI浓缩物10-15ml/kg，Q48h×35d，或FFP
冷沉淀或FXIII浓缩物×3-4d
#非2免02疫0/7/6碍
血管/ # VII↓ 解剖因 # VKA 素↑↑ #血小 板功能 缺陷 # XIII↓ .
# vWD # VIII/IX/ XI
/XII # APS #肝素
#多因子↓ （VKA、 鼠
药等） # V/X/II↓ # TT↑6：
遗传性出血性疾病
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严重PPH患者的随访结果
大约10-20%女性血友病携带者，因X染色体随机失活 2（02莱0/昂7/化6 作用），引起FVIII或. IX水平下降至最低止血水 12
II.获得性出血性疾病
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妊娠期血小板减少症
孕产妇血小板减少症（<100×109/L）发生率约6~10% 。
常见原因：
妊娠期血小板减少（GT）：74% 妊娠高血压疾病（先兆子痫等）：21% ITP：4%。
严重出血（vWFAg不能测出， FVIII<10 IU/dL)
轻-重度出血，常不能以因 子水平预测，FII和XIII缺乏 与反复流产有相关性
20#2v0W/7F/在6 妊娠时可能正常 .
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vWD患者围产期治疗建议
• 最常见的遗传性出血性疾病，发生率1~3%。 • 多为常染色体显性遗传。vWD-1型占70-80%。 • 月经过多可能是女性患者的首发表现。