教案肾上腺疾病超声诊断.ppt

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正常肾上腺声像图
断面不同声像图有很大差异，可呈横置的 “Y”或“V”字形，月牙形、“一”字形 等。
左侧显示率低于右侧。
长径：右侧<3cm，左侧<2.5cm；厚径 <1.0cm。
正常肾上腺呈周围高回声组织内的相对低 回声狭带。髓质为低回课件 声带中的高回声线样
正常右侧肾上腺 声像图
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肿瘤内部回声较低
曲张的肾上腺静脉也可能被误认为增生彩色多普勒显示其为血管。
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超声检查对寻找或鉴别皮质醇增多症和肾上腺性 症异常的病因有一定价值。
阳性结果通常能够肯定是皮质增生或肿瘤。但是 阴性结果不能排除皮质增生。
ＣＴ、ＭＲＩ和核素肾上腺显影对肾上腺皮质增 生的诊断具有较高的准确性。
对颅脑检查可以发现垂体病变。对确定肾上腺增 生的病因有重要价值。
功能性腺瘤10%~20%伴皮质醇增多症 。
功能性腺瘤5%伴肾上腺性征异常综合症 （adrenogenital syndrome），也称性激素瘤，有恶 变的倾向。
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临床表现
伴醛固酮增多症的功能性腺瘤典型临床表 现有三组特征：高血压、低血钾、失钾性 肾病和周期性软瘫。
实验室检查：尿钾增多，血钾下降； 血浆醛固酮增高，肾素下降。
对较小的异位嗜铬细胞瘤，很难发现。CT和MRI 对异位嗜铬细胞瘤的诊断优于超声。
放射性核素131I苄基胍（131I－MIBG）肾上腺髓 质显像可以发现超声、CT或MRI难以发现的异位 嗜铬细胞瘤或恶性嗜铬细胞瘤的转移病灶。
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肾上腺神经母细胞瘤 （neuroblastoma）
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概述
本病又称交感神经原细胞瘤。约半数发生 于肾上腺髓质。
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诊断
单侧肾上腺区发现小于3cm的低回声或弱回 声团块，边界光滑，高度提示为肾上腺皮 质腺瘤。
若伴醛固酮增多症，诊断更可靠。
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鉴别诊断
肾上腺皮质结节性增生：为双侧病变，伴内分泌 功能异常，并且大多数（85%）引起皮质醇症。而 功能性腺瘤的80%-90％产生醛固酮症。双侧腺瘤 很难与结节性增生鉴别。
包膜回声高而平滑，与肾包膜回声构成典型的 “海鸥征”。
小肿瘤回声低而均匀。肿瘤较大时，内部回声增 高，或呈杂乱的混合性回声，其内常有不规则无 回声区。
异位嗜铬细胞瘤常导致发生部位组织形态或正常 结构回声的改变。
恶性嗜铬细胞瘤包膜回声不完整，周围组织有侵 润，内脏可能显示转移病灶。
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髓质：
嗜铬细胞瘤(pheochromocytom) 神经母细胞瘤（neuroblastoma） 肾上腺髓样脂肪瘤（myelolipoma）
其他：
肾上腺囊肿（cyst of adrenal） 肾上腺转移瘤（metastatic tumor of adrenal） 肾上腺出血(adrenal hemorrhage) 感染性肾上腺疾病
肾上腺疾病超声诊断
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解剖
肾上腺属腹膜后器官，位置深在，为肾筋 膜和脂肪组织所包裹 。
左肾上腺呈月牙形，位于左肾上极内前方， 前方为胃和胰尾，外上方为脾，内侧为腹 主动脉。
右肾上腺呈三角形，位于右肾上极内前方， 其外上为肝脏，内侧为下腔静脉。
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解剖
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解剖
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解剖
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解剖
右侧肾上腺：前中脊（内侧）部 分伸入下腔静脉右后缘之后； 中翼与膈脚前中部紧贴并平行,沿 肾上极中部向头侧延伸； 侧翼前外侧与肝脏裸区相邻。
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*嗜铬细胞瘤(pheochromocytom)
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概述
嗜铬细胞瘤主要见于肾上腺髓质，约 28.5%~40%可发生在肾上腺外，如腹主动脉 旁、肾门、髂动脉、膀胱等处。（可疑嗜 铬细胞瘤的病人,还必须检查肾门部、腹主 动脉和髂动脉周围及膀胱周围）
多为单侧单发，右侧是左侧的二倍。
多发者多见于儿童和家族遗传病人。
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*肾上腺皮质腺瘤 (adrenocortical adenoma)
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概述
临床较少见，可在3％的尸解中发现，其中10％ 双 侧有病灶。
圆形或结节状，直径多小于3cm，偶有达10cm， 包膜完整。
分为功能性和无功能性两类。
无功能性肾上腺皮质腺瘤多在体检时无意发现 。
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概述
功能性腺瘤80%~90%伴醛固酮增多症 ，又称为醛 固酮瘤（aldosteronoma），醛固酮瘤更小，直径 通常在1cm左右。
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临床表现
高血压综合征群： 陈发性高血压，间歇期多正常。 持续性高血压。
代谢综合征群： 高血糖和尿糖、高代谢、高体温、 高血钾、高血钙
实验室检查： 24小时尿VMA升高 但发作间歇尿VMA可正常
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声像图表现
边缘清楚的圆形或椭圆形实质性团块，直 径多为3~5cm，但可小至不足1cm,大至数十厘米。
肾上腺皮质癌：生长快，瘤体较大，边界不整齐， 内部回声不均匀。病人皮质醇增多症更明显。特 别是伴有性征异常的低龄患者，更应警惕为皮质 癌。
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鉴别诊断
正常肾上腺侧翼的平行断面或肾上腺周围正常结 构，如膈肌脚、胰尾、淋巴结、间位结肠、高位 肾静脉、副脾等，可能被误认为肾上腺肿瘤。多 断面扫查多能鉴别。
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概述
临床表现复杂，主要是儿茶酚胺分泌增多引起的 高血压和高代谢等症状。
嗜铬细胞瘤呈圆形或椭圆形，包膜光滑完整，血 供丰富。多数直径为2~6cm，偶而有巨大者。内部 常有囊性变或出血。 10％~13％肾上腺内和40％肾上腺外嗜铬细胞瘤为 恶性。
一旦肿瘤受到刺激，可以大量释放儿茶酚胺类物 质而致危象。（对可疑嗜铬细胞瘤病人,不要加压 扫查,以免诱发高血压危象）
在非神经组织内发现肿瘤，应想到恶性嗜铬细胞 瘤转移的可能。
由于嗜铬细胞瘤有多发者，所以不能满足找到一 处肿瘤。
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鉴别诊断
肾上腺皮质癌：大多数常表现为皮质醇增多症
和肾上腺性征异常，表面不规整，内部呈不均匀 回声，癌瘤生长快，容易周围浸润和转移。
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Hale Waihona Puke Baidu较影像学
对位于肾上腺的大部分嗜铬细胞瘤和较大的异位 嗜铬细胞瘤，超声检查能够满足临床要求。
患者右侧卧位，探头由腋后线指向腹主动 脉左后方和左肾上极内上方，在左肾上极、 脾动脉和脾静脉后方与腹主动脉左后缘之 间的高回声区域内多能显示左肾上腺。
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文献报道对肾上腺的显示率相差悬殊。
必须采用多体位、多断面、多角度扫查， 才能提高其显示率。
仪器性能、操作者经验和耐心尤为重要。
可疑嗜铬细胞瘤的病人,还必须检查肾门部、 腹主动脉和髂动脉周围及膀胱周围。
肾脏上极或肝脏右后叶肿瘤：多断面扫查可发现 其与肾脏或肝脏无分界，站立或呼气末，与肾上 腺分离而不与肾脏或肝脏分离。彩色多普勒显示 其内血供来自肾脏或肝脏。
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比较影像学
小 ：3cm以下 低：水样或负CT值 淡：染色淡（CT、MRI增强） 少：MRI T1和T2信号变化少
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肾上腺皮质癌 （adrenal carcinoma）
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肾上腺皮质增生 （hyperplasia of the adrenal cortex)
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概述
原发者少见，多数与ACTH的过度刺激有关。 双侧弥漫性（单纯性）或结节性（腺瘤样）增生，
也可两者兼有。 多数(85%)伴有皮质醇增多症（cushing’s
syndrome, 柯兴综合症），其次伴肾上腺性征异常。 引起醛固酮 症者少见，仅占醛固酮症的10%。 先天性增生者可有假两性畸形。 不伴内分泌功能紊乱的皮质增生临床少见，但在 老年尸检中较常见到，意义尚不清楚。
嗜铬细胞瘤并囊性变
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诊断
嗜铬细胞瘤声像图多数具有瘤体大，边缘 回声高而光滑，内部回声相对较高和常伴 有囊性变征象等特点。
结合临床表现（儿茶酚胺分泌增多引起的高血 压和高代谢等症状）。
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诊断
嗜铬细胞瘤具有大小悬殊、内部回声复杂、位置 不定三大特点。
对儿茶酚胺增多症病人，在肾上腺区或肾上腺外 的交感神经组织部位发现肿物，不论其大小，都 高度提示为嗜铬细胞瘤。
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临床表现
伴有皮质醇增多症者主要表现为满月脸、 多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、 高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
尿17羟皮质类固醇排出量显著增高，血11羟 皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化 节律。
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声像图表现
肾上腺形态更清楚而饱满 ，肾上腺回声区 厚度增大（>1.0cm）
肾上腺明显增大时，上部断面呈椭圆形， 中部断面呈圆形或圆钝三角形。
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声像图表现
小肾上腺皮质恶性肿瘤的声像图与皮质腺 瘤相似。
中等大小以上者表面不规整，内部呈不均 匀回声，可有因出血坏死形成的不规则高 回声或无回声区，部分有钙化强回声斑。
CDFI显示肾上腺癌多数有丰富血供，有人 认为这是本病的特征。
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诊断
声像图显示大于3cm的肾上腺实质性肿块， 结合临床有明显的皮质醇增多症或肾上腺 性征异常，应考虑皮质恶性肿瘤的可能。
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图示右肾上腺分支
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正常肾上腺声像图
胎儿和新生儿的肾上腺容易显示。正常成 人的肾上腺较难显示，更难分辨皮质和髓 质。
当声束平面与扁薄的右侧肾上腺侧翼平行 时，可呈片状低回声，容易误认为小肿瘤。
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肾上腺疾病分类
按功能分：功能亢进 功能减退
按部位分：皮质 髓质
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皮质：
肾上腺皮质增生 (hyperplasia of the adrenal cortex) 肾上腺皮质腺瘤(adrenocortical adenoma) 肾上腺皮质癌
结节性增生时能见到多个低回声小结节， 分界不清，多数直径仅数毫米。
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诊断
对有皮质醇增多症的成年人，若声像图能 容易地显示肾上腺，即应该认为有皮质增 生。
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鉴别诊断
结节性肾上腺皮质增生
累及双侧肾上腺
小的功能性肾上腺肿瘤
往往单侧单发
对侧肾上腺增生
同侧和对侧肾上腺萎 缩
增生结节回声与肾上腺相 同
肿瘤体积越大，恶性的可能越大。
对大于5cm的肿瘤，即使临床无皮质醇症也 应考虑为恶性肿瘤。
若肿瘤血供丰富，或腔静脉内有瘤栓回声， 则诊断更可靠。
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鉴别诊断
肾上腺外的肿瘤：如淋巴瘤或腹膜后、胰尾部、 肝右叶或肾上极肿瘤等。（肿瘤的位置、血供来 源及其比邻关系，多切面扫查）
嗜铬细胞瘤：临床表现为儿茶酚胺增多症；肿瘤 声像图具有边界光滑而回声高的特征。
转移性肾上腺肿瘤：有原发肿瘤的患者，肾上腺 区出现异常肿块回声，首先应转移瘤。
肾上腺结核：多为双侧，也可见单侧者。受累的 肾上腺出现不规则的低回声区，边界不清，回声 杂乱。结核病史，PPD阳性。严重者可致皮质醇 减少症(Addison’s disease, 阿迪森氏病)。
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比较影像学
肿瘤较大 出血、坏死和钙化多见 增强后强化不均匀 肿瘤突破包膜，有邻近脏器侵犯
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概述
原发性肾上腺皮质癌罕见，约占癌症病例的0.2％。
大多数（约54%~80％）为功能性肿瘤，而且常表 现为皮质醇增多症和肾上腺性征异常。
少数引起醛固酮症和性早熟。无功能性者约 46％。
尸解多数直径在3cm以上。外形呈类圆形或分叶状， 表面不平，有的有包膜，切面有出血及坏死区， 少数有钙化。癌瘤生长快，容易周围浸润和转移。
盐皮质激素：醛固酮 糖皮质激素：皮质醇 性激素：雌、雄激素
肾上腺素
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检查方法
条件： 空腹，腹部胀气者可用轻泻或消胀药 扫查途径：
仰卧位或侧卧位经侧腰部冠状切面 仰卧位经肋间斜切面 俯卧位经背部肾区纵向切面
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患者左侧卧位，以肝脏作透声窗，显示右 肾上极后，略向后上扫查，在下腔静脉右 后方、肝右后下缘与肾上极内上方的狭窄 三角形高回声区带内能显示右肾上腺。
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横断面解剖
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正常肾上腺长约4～6cm,宽约2～3cm，厚约2～8mm。
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右侧肾上腺分支示意图
右肾上腺： 前中脊（内侧）部分伸入下腔静脉右后缘之后； 中翼与膈脚前中部紧贴并平行,沿肾上极中部向头侧延伸； 侧翼前外侧与肝脏裸区相邻。
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肾上腺解剖与生理
肾上腺
皮质
髓质
球状带 束状带 网状带 嗜铬细胞
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声像图表现
肾上腺区圆形或椭圆形回声团块，直径多 在3cm以下（1~2cm）,边界清楚；
边界回声高而光整，内部回声低而均匀； 后方声衰减不明显；
功能性皮质腺瘤者对侧肾上腺萎缩，而无 功能性皮质腺瘤者对侧肾上腺正常。但是 两者瘤体的声像图无区别。
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肾上腺皮质腺瘤
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肾上腺皮质腺瘤
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典型的、意外发现的无功能肾上腺腺瘤，直径 <2.0cm。