颅脑损伤患者镇通镇静
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（NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for
cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.）
正常的脑容量：
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf
85% 5% 10%
脑创伤后脑容量的调节
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
隆德概念的治疗要点 1
1. 控制脑容量：
1a. 降低毛细血管的静水压： 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50 mmHg (metoprolol + clonidine)
意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉， 而只有生物学反应而已。
咪唑安定：
属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂
“隆德概念”抗应激治疗（Antistress therapy） 的主要药物
也是重症病房患者最常使用的镇静剂。
颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标
GCS
• 与其他重症患者的目标类似
• 重点是定时密切观察患者意识状态 • 快速苏醒药物
注：用咪达唑仑镇静时，gainLF显 著下降。 gainLF：平均动脉压改变对脑血流 波动的转换，即大脑血管的自我调 节功能的改善作用
Anesth Analg 2010;111:1279.
停用镇静剂后 咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利
该研究连续入选63例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪 达唑仑持续输注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.5~6mg/kg/h。 GCS评分
P<0.01
P<0.01
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
15
脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图
Ptissue
Rout
Pc ：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。
（ Pc - Ptissue）：跨毛细血管的静水压。
这一实验的临床意义：
脑组织受到挤压、脑疝的形成
已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为 什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治 疗？
关于疼痛的概念
疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层
面：主观感受和客观反应。
疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上， 是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出 的判断。 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所 产生的逃避反射、交感兴奋。
大脑自动调节丧失，需要镇静 颅内压升高
降低 镇静 可降低
血压升高
脑血流增加
脑氧代谢率增加
胸腔内压升高
颈静脉回流受 阻
镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率
常用镇静剂特点比较
疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较
咪达唑仑降低重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率 与丙泊酚相似
ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度
持久的减少脑含水量的治疗
在改善大脑血管自我调节功能 方面，咪达唑仑明显优于丙泊 酚 咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节，
而丙泊酚没有此作用
GainLF(cm/s/mmHg)
*, †
* P < 0.05 (与基线相比) † P < 0.05 (与安慰剂和对照组相比)
1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam + Fentanyl + Thiopental 1c. 直接降低脑血容量： 轻微的过度通气 + Dihydroergotamine + Thiopental
隆德概念的治疗要点 2
2. 增加经毛细血管的水吸收：
2a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr 2b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
14
咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高
该研究连续入选65例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输 注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.5~6mg/kg/h。
给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静。镇静因高甘油 三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数
15~12
GCS
• 以脑灌注为目标的程序化治疗
• 按需镇静镇痛方案 • 以脑保护为主要目的
11~9
GCS≦8
• 难治性颅高压：大剂量镇静剂降低脑代 • 辅低温治疗：咪达唑仑+芬太尼
GCS:格拉斯昏迷评分
颅脑损伤患者需要镇静可能的原因
缺血性脑损害 缺氧 可改善 可 降 低 可 降 低 脑血容量
颅脑损 伤患者 躁动； 疼痛； 吸痰； 咳嗽； 插管。
颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑 屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液 体量将直接依赖于体循环动脉的血压。 脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多 临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织 压力的下降，导致脑组织含水量增多。
恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、
理想的治疗方法
脑创伤后脑容量的调节 脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对
毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受 损时仍能发挥作用
通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
19
Sandiumenge Camps A, et al.Crit Care Med. 2000;28(11):3612-9.
常用镇静剂特点比较
疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较
颅脑损伤
5-25%
继发性癫痫
Minerva Anestesiol 2011wk.baidu.com77:1-2
cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.）
正常的脑容量：
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf
85% 5% 10%
脑创伤后脑容量的调节
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
隆德概念的治疗要点 1
1. 控制脑容量：
1a. 降低毛细血管的静水压： 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50 mmHg (metoprolol + clonidine)
意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉， 而只有生物学反应而已。
咪唑安定：
属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂
“隆德概念”抗应激治疗（Antistress therapy） 的主要药物
也是重症病房患者最常使用的镇静剂。
颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标
GCS
• 与其他重症患者的目标类似
• 重点是定时密切观察患者意识状态 • 快速苏醒药物
注：用咪达唑仑镇静时，gainLF显 著下降。 gainLF：平均动脉压改变对脑血流 波动的转换，即大脑血管的自我调 节功能的改善作用
Anesth Analg 2010;111:1279.
停用镇静剂后 咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利
该研究连续入选63例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪 达唑仑持续输注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.5~6mg/kg/h。 GCS评分
P<0.01
P<0.01
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
15
脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图
Ptissue
Rout
Pc ：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。
（ Pc - Ptissue）：跨毛细血管的静水压。
这一实验的临床意义：
脑组织受到挤压、脑疝的形成
已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为 什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治 疗？
关于疼痛的概念
疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层
面：主观感受和客观反应。
疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上， 是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出 的判断。 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所 产生的逃避反射、交感兴奋。
大脑自动调节丧失，需要镇静 颅内压升高
降低 镇静 可降低
血压升高
脑血流增加
脑氧代谢率增加
胸腔内压升高
颈静脉回流受 阻
镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率
常用镇静剂特点比较
疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较
咪达唑仑降低重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率 与丙泊酚相似
ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度
持久的减少脑含水量的治疗
在改善大脑血管自我调节功能 方面，咪达唑仑明显优于丙泊 酚 咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节，
而丙泊酚没有此作用
GainLF(cm/s/mmHg)
*, †
* P < 0.05 (与基线相比) † P < 0.05 (与安慰剂和对照组相比)
1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam + Fentanyl + Thiopental 1c. 直接降低脑血容量： 轻微的过度通气 + Dihydroergotamine + Thiopental
隆德概念的治疗要点 2
2. 增加经毛细血管的水吸收：
2a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr 2b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
14
咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高
该研究连续入选65例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输 注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.5~6mg/kg/h。
给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静。镇静因高甘油 三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数
15~12
GCS
• 以脑灌注为目标的程序化治疗
• 按需镇静镇痛方案 • 以脑保护为主要目的
11~9
GCS≦8
• 难治性颅高压：大剂量镇静剂降低脑代 • 辅低温治疗：咪达唑仑+芬太尼
GCS:格拉斯昏迷评分
颅脑损伤患者需要镇静可能的原因
缺血性脑损害 缺氧 可改善 可 降 低 可 降 低 脑血容量
颅脑损 伤患者 躁动； 疼痛； 吸痰； 咳嗽； 插管。
颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑 屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液 体量将直接依赖于体循环动脉的血压。 脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多 临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织 压力的下降，导致脑组织含水量增多。
恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、
理想的治疗方法
脑创伤后脑容量的调节 脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对
毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受 损时仍能发挥作用
通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
19
Sandiumenge Camps A, et al.Crit Care Med. 2000;28(11):3612-9.
常用镇静剂特点比较
疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较
颅脑损伤
5-25%
继发性癫痫
Minerva Anestesiol 2011wk.baidu.com77:1-2