急性腹痛诊断思路

消化系本身疾病-2
7、肠扭转； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave综合征； 10、炎性肠疾病； 11、Mallory-Weiss综合征； 12、肠系膜疾病；
消化系本身疾病-3
13、嵌顿疝； 14、阑尾炎； 15、肠结核； 16、肿瘤。
消化系本身疾病-4
二、肝胆胰 1、急性胆囊炎； 2、急性胆管炎； 3、胆绞痛； 4、肝脓肿； 5、肝肿瘤破裂； 6、急性胰腺炎。
容易发生并发症， 容易出现脱水， 低钾酸中毒， 水电解质及酸碱平衡失调， 休克。
老年人并存疾病多，全身情 况较差，一旦发病，病情发展很 快，容易全线崩溃。
处理：
确诊之前，勿用强的止痛药 和镇静药。
常出现恢复期后衰弱， 并存疾病多，处理时应兼 顾处理。支持治疗。
用抗生素，肾脏的排泄功能均有 所降低，发生不良反应。 老年人抗感染能力下降，一般抗 生素难以奏效，较长时间应用易产生 耐药性。 老年人用抗生素易产生二重感染， 肠道菌群失调，继发霉菌感染。 加强护理。
▲ 上腹正中处腹痛的原因 仍以溃疡病穿孔、急性胰腺 炎最常见。
▲ 中上腹脐周附近剧烈绞 痛多由肠梗阻引起。
表5 常见引起急腹痛的腹内病变 腹痛部位 病变名称 上 右上腹 急性胆囊炎，胆石症，十二指肠溃疡穿孔，右膈下脓肿，肝脓肿 腹 中上腹 溃疡病穿孔，急性胰腺炎，阑尾炎早期 部 左上腹 急性胰腺炎，胃穿孔，脾区病变，脾周围炎，脾梗死，膈下脓肿 脐周 小肠梗阻，阑尾炎早期，胃、肠炎，憩室炎 下 右下腹 阑尾炎，右嵌顿疝，肠梗阻，肠穿孔，肠结核，肿瘤 腹 中下腹 盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等 部 左下腹 左嵌顿疝，乙状结肠扭转，结肠癌
人脑神经细胞大约 有140亿个。 40—70岁， 减少20％ 70岁以上， 减少30％ 导致老年人行动迟缓, 智力衰退, 记忆力下降。
呼吸运动减退，潮气量减少，残气量 增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压 下降。
肺功能：
20岁 60岁 80岁
100％ 75％ 60％
随年龄增长心搏出量每年1％下降。
▲起病初期，病人仅感腹部有短 暂的、弥散分布于全腹的不适， 多数病人甚至并不认为是外科急 腹症，随着腹痛局限于腹部的某 一处并且十分剧烈而使病情明朗 化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位 小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症 的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起 的包裹性内脏穿孔等外科疾病和 一些泌尿生殖系及妇科疾病。
● 腹痛的性质
● 腹痛的部位
腹痛的部位对于建立 诊断有重要的价值。
▲ 右上腹痛多由急性胆囊 炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿 引起；
▲ 右下腹痛则以回盲部肠 炎、阑尾炎或憩室炎以及右 肾、右侧输尿管、输卵管炎 的可能性大;
▲ 左上腹痛则可能由脾曲 结肠病变、脾梗死、脾周围 炎等引起；
▲ 左下腹痛的常见原因则 以结肠憩室炎为主；
▲ 通常急性胰腺炎病人 喜取前俯坐位以减轻腹痛。
▲ 溃疡病人常在腹痛时 以进食来缓解腹痛。
▲ 深吸气或翻身移动会使腹 痛加重的病人多提示有腹膜炎 存在。
表4
发作方式 骤然腹痛 （数秒钟 内）
急性腹痛病人疼痛性质的确定
腹痛特点 剧烈难忍 （麻醉剂 无效） 腹痛部位 剑突下 剑突下偏 左 剑突下 伴随症状 后背灼烧 感 束胸感 病情定性 血管破裂 脏器缺血 绞窄、脏 器穿孔 可能诊断 动脉瘤破裂 、心肌梗死 、胃十二指 肠穿孔
腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病 人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊 的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌 尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多 科。
疼痛的产生：
致病刺激 痛觉感受器 传入神经纤维
痛觉中枢
传出神经纤维
按部位区分：
•表面痛（皮肤）
•壁膜痛（壁层胸腹膜）
•深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织）
▲ 由小肠绞窄或肠系膜 血管栓塞引起的缺血性疼 痛。即使应用麻醉剂也只 能轻度缓解。
▲ 应引起注意的是，少数 病人虽然只感到腹部轻度不 适或胀满感并无明显的腹痛。 有时等到炎症发展到穿孔还 不容易作出诊断，是腹痛中 比较隐蔽和容易误诊的情况。
▲ 询问既往有无类似腹痛以及 影响腹痛加重和减轻的因素，藉 以分析腹痛的诱发原因及与潜在 病变的关系。
临床思路 作为一名急诊科医生，应有 全面知识，人体的统一体观点， 跨学科的知识，科学的临床思路。
在对急症腹痛进行诊断过程中， 必须掌握一个正确的诊断步骤， 并在诊断过程中养成对所有资料 结果进行判断和逻辑分析的思路， 掌握正确处理问题的方法。
1.从症状入手
病人以腹痛就诊，详细询问病史， 病史的采集是诊断的钥匙。首先 必须把腹痛这一症状的来龙去脉 搞清楚，同时除腹痛以外有何伴 随症状。
消化系以外疾病-1
一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺脓肿； 3、肺栓塞； 4、心绞痛； 5、心肌梗死；
消化系以外疾病-2
二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自发性破裂； 3、脾周围炎。 三、泌尿系 1、输尿管结石； 2、肾绞痛； 3、急性肾盂肾炎；
消化系以外疾病-3
4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、肾梗死； 9、睾丸炎； 10、睾丸扭转。
梗阻
腹平片
无
粪
有
WBC增高 出血
肿瘤、结石 RBC（+） 尿 OB（+） 检查 （含剖腹探查）
腹痛诊断步骤-1
确定急腹症的种类 骤然发作 难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感 —血管破裂 —穿孔 快速进展性 上腹脐周—恶心、内出血表现 —肠系膜动脉血栓 —肠绞窄 —胰腺炎 —宫外孕
腹痛诊断步骤-2
稳定进展性 间断性 — 炎症 —肠梗阻 —肾绞痛
表6
常见引起腹痛的腹外病变
腹痛部位 腹外病变 上 右上腹 右下肺及胸膜炎，肺脓肿，肺梗死，带状疱疹 腹 中上腹 心绞痛，心肌梗死，糖尿病，酸中毒 部 左上腹 左下肺及胸膜炎，心绞痛，带状疱疹 脐周 化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏 下 右下腹 盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变 腹 中下腹 膀胱炎，急性前列腺炎，尿潴留 部 左下腹 盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变
消化系以外疾病-6
七、其他 1、化学毒物 如砷、铅中毒， 2、药物过敏； 3、糖尿病酮症酸中毒； 4、血紫质病； 5、带状疱疹； 7、脊柱关节所致神经炎； 8、功能性腹痛。
诊断思路
腹痛 诊断程序 流程图：
腹痛 体检‖病史 发热 (-)(+) 非炎症 黄疸 (肝胆胰病变) 压痛 部位 下腹盆腔 (肠、泌尿、生殖） 中腹 上腹 （肠、血管、中毒） （胃肠、肝胆胰脾、胸） 炎症
▲ 持续性钝痛是腹内 脏器炎性病变最常见的表 现形式 .
▲ 位置局限、浅表、定 位准确、疼痛锐利的持久 腹痛则多由严重的腹膜刺 激引起，常见于溃疡病穿 孔或阑尾炎穿孔病例。
▲ 小肠梗阻时的痉挛性绞 痛通常为间断性发作、部位 不准确的深在性腹痛，随后 转变成尖锐、不缓解和部位 清晰的腹痛。
▲ 由较小的管道如胆管、 输卵管和输尿管发生梗阻而 引起腹痛时。常从一开始就 表现为难以忍受的剧痛，疼 痛称之为“绞痛”。其间断 性发作,因此胆道的疼痛严格 说来没有痉挛与缓解的交替。
在急性单纯性阑尾炎弥漫性 腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性 肾盂肾炎。
（6） 伴黄疸：
▲ 腹痛突然发作在右 上腹或上腹，疼痛向背 部或右肩放散，多考虑 胆石症。
▲ 腹痛、隐痛、黄疸渐 加重，考虑胆道胰头肿瘤， 肝癌等。
（7） 伴便血，血凝块
为胃肠道疾病。如便血 凝块或黏膜片，提示严重的 肠道缺血性病变。
快速进展 严重而且 脐周上腹 恶心 脏器缺血 肠系膜动脉 性 恒定 正中或弥 绞窄 栓塞肠绞窄 漫不定 上腹部 恶心呕吐 重度炎症内出血 重症胰腺炎 下腹部 宫外孕
稳定进展 持久稳定 性 钝痛 右上腹 右下腹 左下腹 间歇性发 绞痛与缓 病 解交替 脐周 右下腹 左下腹
食欲不振 肝炎、胆囊 恶心、呕 炎、胆管炎 吐 腹内感染 恶心、呕 脏器炎症 阑尾炎 吐或腹泻 憩室炎 腹胀、频 梗阻性 肠梗阻 繁呕吐 梗阻性 肾绞痛 停止排便 排气
65岁相当于25岁 70岁相当于40岁
减少40％ 减少50％
衰老机体易发病： 动脉硬化 血栓闭塞 高血压病 糖尿病 肿瘤
老年人腹痛特点： 老年人动脉硬化， 老年人脑活动能力↓， 敏感性↓， 反应迟钝， 对疼痛反应↓， 全身症状明显， 自觉症状轻。
急性期发病隐匿， 局部的阳性体征欠缺， 应该体温增高并不增高， 容易出现神经系统表现。
消化系以外疾病-4
四、腹腔血管 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂； 2、急性缺血性结肠炎； 3、肠系膜血栓形成。 五、腹腔、腹膜 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿； 2、原发性腹膜炎； 3、结核性腹膜炎。
消化系以外疾病-5
六、妇产科 1、异位妊娠破裂； 2、卵巢肿瘤扭转； 3、卵巢囊肿破裂； 4、急性输卵管炎； 5、痛经； 6、子宫内膜异位症； 7、盆腔肿瘤。
一、仔细询问腹痛的详细经过
● 腹痛发作的缓急程度 凡发病前没有任何征兆，突然提 示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂 等，而且发病后不久，随着病情发 展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又 很快被合并的心率增快、呼吸急促、 出汗和休克所代替。提示此类病人 需立即进行抢救复苏和剖腹探查。
● 腹痛是在1—2h内从原来 程度较轻的持续性隐痛立即 转变成集中于腹部某处、范 围清晰的剧烈疼痛。大多数 腹内脏器的炎症和脏器缺血， 以及空腔器官平滑肌的强烈 收缩引起的绞痛。
94.1％ 内科系统 71.2％ 普外科 19.1％ 妇产科 7.9％ 泌尿外科 1％ 胸外科 0.8％
482例
343例
92例
38例
5例
4例
＞24小时诊断
5.9％ 其中始终未明确诊断
Hale Waihona Puke Baidu
30例
2例
消化系本身疾病-1
一、胃肠 1、急性胃炎； 2、胃肠炎； 3、消化性溃疡； 4、消化性溃疡穿孔； 5、小肠、大肠梗阻； 6、肠穿孔；
● 各种疾病的疼痛有其本身 的特点、在诊断时可供参考。 ▲例如溃疡病性腹病常为腹 部“疼痛性不适”。
▲急性胰腺炎和肠系膜动 脉栓塞引起的腹痛则常称 作“刀割样”或“无法喘 气样”剧痛；
▲ 主动脉夹层动脉瘤破裂 时，表现为“火烧样”疼痛。 疼痛的痛苦程度常反映病情 的进展阶段。
▲痉挛性绞痛，虽然很痛苦， 但能经解痉止痛药物得到缓 解；
（8） 伴血尿，提示泌尿 系统疾病
（2） 伴便秘
和停止排便排气是两个不同的 症状表现。便秘本身不能作为 机械性肠梗阻的特征。在进行 性加重的腹痛、腹胀和频繁呕 吐的病人中，停止排便排气则 是机械性肠梗阻的明显诊断标 志。
（3）伴腹泻：对于外科急 腹症的诊断意义不大。
（4）伴肛门壁痛或排便痛
（5）伴发热：发热在炎症 性病变引起的急腹症中很常 见。
•内脏病
腹部因受双重神经支配，故腹 痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。 实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛 两者综合的结果
引起疼痛原因：
•机械因子（皮肤挫伤） •化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓PH 值） •局部缺血性因子
•炎症性因子
病因思路
消化系本身疾病 消化系以外疾病
512例腹痛
24小时明确诊断者
除 外 其 它 系 统 病
卵泡破裂 异位妊娠
时 转 给 相 关 科
卵巢缔扭转 室
老年人的生理特点
人到老年后 在形态和功能上将发生一 系列变化，表现为细胞数量减少和再生能 力下降。
老化特征：
细胞分裂， 细胞生长及组织恢复能力减低。
神经系统发生进行性变及神经 －肌肉反应速度减慢；基础代谢 率降低；调节机体内环境稳定的 诸因素发生障碍。
非外科急腹症
—宫外孕 —糖尿病酮症酸中毒 —主动脉夹层
腹痛诊断步骤-3
是否需要立即手术 体检发现重要体征变化 放射线检查 内窥镜检查 腹穿刺检查
腹痛诊断步骤示意图
消化科 腹 除
外
危
及
生
痛
命
普外科 病
消化道出血 急性胰腺炎 胆道疾病 坏死性小肠炎 嵌顿疝 阑尾炎 穿孔 梗阻 血栓 脏器破裂
主动脉夹层 及
腹痛的伴随症状
（1）伴呕吐：
▲ 若呕吐出现于腹痛之前。 多数是由如食物中毒、胃肠炎、 急性胃炎以及自发性食管破裂 (Boerhaave’S syn drome)和 Mallory—Weiss综合征等病引 起。
▲ 在大多数急腹症中、 呕吐多发生于腹痛之后。
▲ 对于非肠梗阻性急腹症， 呕吐常见于腹内炎症病变情 况下如急性阑尾炎、胰腺炎、 胆囊炎等。