1-非IgE介导食物过敏的诊断与治疗

嗜酸性细胞食管炎与胃食管反流比较
• 嗜酸性细胞食管炎 症状间歇发作 24小时PH测定可正常 嗜酸性粒细胞大于20/HPF 抗酸剂治疗无效 • 胃食管反流病 症状持续发作 24小时PH测定异常 嗜酸性粒细胞1-5/HPF 抗酸剂治疗有效
治疗
• 确定过敏原，除外食物过敏原 • 严格饮食管理 深度水解蛋白 游离氨基酸 • 糖皮质激素 • 白三烯受体拮抗剂： 孟鲁斯特 • 抗IL-5单克隆抗体
IgE介导
非IgE介导牛奶蛋白过敏 相关的消化道疾病
• 非IgE介导 食物蛋白性小肠结肠炎 食物蛋白性直肠结肠炎（过敏性结肠炎） 食物蛋白性肠病 婴儿肠绞痛 便秘
• 混合介导 嗜酸性粒细胞性食道炎 嗜酸性粒细胞胃肠炎 嗜酸性粒细胞结肠炎 • IgE介导 速发型胃肠道过敏症 胃食管反流
非IgE介导的食物过敏与IgE介导的比较
[1]
Teitelbaum J.E., Fox V.L., Twarog F.J., et al: Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to fluticasone propionate. Gastroenterology 2002; 122:1216-1225.
病例二
• 男，3个月，因母乳不足，给予配方奶后两个半小 时频繁呕吐，继之腹泻水样便，10余次，量多、 尿少，入院 • 精神差，面色苍白，四肢凉，前囟凹、脉细速、 低血压、白细胞18×10^9/L，中性为主，粪常规 OB（+），血气分析示代谢性酸中毒，经对症治 疗及母乳喂养住院3天后出院 • 出院后又给予配方奶后又出现上述类似症状与体 征，考虑为牛奶食物过敏，行牛奶皮肤点刺 （SPT）阳性 • 诊断食物蛋白诱导小肠结肠炎综合征（FPIES）
特点
• 迟发型，摄入食物后数小时或数天后发生； • 临床表现各异，累及多系统多脏器，常见 为消化道症状，也表现为皮肤及呼吸道症 状； • 无特异性，易漏诊、误诊； •男，26天，因反复呕吐疑胃肠梗阻入院 • 出生后给予配方乳，呕吐咖啡渣样物，胎便排出 正常，但腹胀，造影剂示胃膨胀，不能通过幽门， 超声幽门肌层3mm（正常＜2mm），请外科会诊 后示幽门肥厚？因腹胀加重，腹平片示小肠梗阻， 即行外科剖腹探查，结果为胃窦前臂穿孔。 病理检查：胃壁粘膜、粘膜下及肌层嗜酸性粒细 胞浸润 • 回避过敏原食物症状消失（AAF）
EoG临床特征
临床表现 恶心，呕吐，返流 腹痛剧烈 腹泻，蛋白丢失性肠病 胃肠道出血 腹水 肠梗阻 >95%患者胃窦受累 >50%的患者外周血嗜酸性粒细胞升高 其他相关症状：过敏，湿疹，哮喘，鼻炎，家族过敏史
嗜酸性粒细胞性胃肠炎（EoG）
• 新生儿和小婴儿 • 症状：因嗜酸性粒细胞炎症侵犯的部 位及程度而表现不同 – 如胃肠道受累范围广、病程长、病 情重者常表现有体重下降、生长迟 缓、吞咽困难、呕吐腹泻、便血、 严重病例可有缺铁性贫血 – 嗜酸性粒细胞侵润性炎症可导致胃 肠道梗阻、低蛋白血症和蛋白丢失 肠病，可致水肿、腹水 • 病理检查：嗜酸细胞侵润，外周血嗜 酸细胞增多（>50%）
发病机制
牛奶过敏原
T细胞
APC
? ? IL-5
嗜酸性粒细胞
发病机制
IFN-、IL-2、 IL-17
IL-1、IL-6、 IL-8、TNF-
perforin and granzyme
•
A：致敏T细胞介导的炎症反应
B：T细胞介导的细胞毒性作用
主要内容
定义 发病机制
临床表现、诊断、治疗
粪菌移植
嗜酸性粒细胞性食管炎Eosinophilic Esophagitis
Sabra A, Bel lanti JA, Rais JM, et al . IgE and non_IgE food allergy. Ann Al lergy Asthma Immunol , 2003, 90: 71- 76.
非IgE介导食物过敏诊断困难
• 缺乏足够的认识，尤其对危重病例的小婴儿缺乏 认识 • 缺乏公认的诊断标准 • 缺乏特异性的检测方法 • 胃肠组织活检开展受限
• Khan分型： ⑴粘膜病变型：占50%的病例，症状类似于炎症性肠病， 腹痛、腹泻、呕吐、便血 ⑵肌层病变型：可致幽门、肠狭窄及梗阻，肠套叠、胃穿 孔等 ⑶浆膜病变型：罕见，腹壁肠系膜淋巴结肿大、腹水、 腹膜炎症状与体征
——Khan, kandula, orenstein. Educational clinical case series in pediatric allergy and immunology【J】, Pediatr Allergy immunol, 2007, 18:629-639.
IgE 非IgE
发病机制
由免疫球蛋白IgE介导， 非IgE介导 靶器官为皮肤、呼吸道和 混合介导 消化道 大多表现胃肠道症状
血清sIgE抗体 食物点刺 组织活检，血清中嗜酸性 粒细胞增高
诊断方法不同
诊断标准不同
食物激发 双盲安慰剂对照 饮食回避
食物激发
治疗原则基本相同
饮食回避
IgE和非IgE共同介导食物过敏性胃肠病
食物过敏
临床表现特点
胃肠道症状
•双盲安慰剂对照食物激发 试验 •接触皮炎斑片实验
全身症状：皮肤、呼 吸、胃肠道症状
• 双盲安慰剂对照食物 激发实验 • 过敏原皮肤点刺实验 • 血清食物特异性IgE筛 查
•特应性斑片试验
•皮内试验 •食物特异性IgG实验
•淋巴细胞活化实验
•内镜活检
• 食物回避
非IgE介导
• IgE/ T细胞共同介导
EoE诊断
• 胃镜检查 内镜下表现:食管中段同心环，黏膜白斑，线状 沟槽等 表现。 超声内镜检查评估组织损伤程度 食管壁增厚（2.8:2.2mm） 黏膜到黏膜下层增厚（1.6:1.1mm） 肌层增厚（1.3:1.0mm） 胃镜活检：多部位取材，至少5处 嗜酸性粒细胞>20个/HPF
嗜酸性细胞食管炎临床特征
• 临床表现： 可发生于任何年龄，儿童多见 男性多于女性 男:女 3:1 间歇发作 婴儿和青少年症状不同 与反流性食管炎症状相似（呕吐、反流、烧 心、上腹痛、 吞咽困难） • 大于50%的患者有支气管痉挛、湿疹、过敏性鼻炎等过敏 相关的症状和体征 • 35-45%的患者有食物过敏、哮喘家族史
非IgE介导食物过敏的诊断与治疗
亳州市人民医院儿科
王瑞芳
主要内容
定义
发病机制
临床表现、诊断、治疗
粪菌移植
什么是非IgE介导食物过敏？
• 食物过敏的发病机制、临床表现 非IgE介导参与，主要由嗜酸性粒细胞介导、T 细胞介导 • 发病缓慢，主要受累器官为胃肠道 • 血清s IgE、皮肤点刺常为阴性
定义
• 主要为嗜酸细胞性食管炎、胃炎、胃肠炎 (eosinophilic esophagitis，gastritis， gastroenteritis • 特点 – 食管、胃或小肠壁有嗜酸细胞(EOS)浸润，常 有外周血EOS增多。 – 常表现饭后恶心和呕吐、腹痛、间歇性腹泻， 幼婴有生长发育停滞。 – 通常为多重食物过敏。
发病机制——III型变态反应
• 主要为IgG介导； • 机体免疫系统把进入人体的某种或多种食物当成 有害物质，产生针对食物的特异性IgG，与之结合 形成免疫复合物（IC）； • IC沉积在毛细血管基底膜，不仅可直接促使血小 板释放组胺等炎性介质，还能够激活补体，促使 肥大细胞、嗜碱性粒细胞和血小板活化，释放组 胺等炎性介质； • 可引起所有组织(包括血管) 发生炎性反应并表现 为全身各系统的症状与疾病。
发病机制——IV型变态反应
• 主要为T细胞介导； • 效应T细胞与相应食物抗原作用后引起的以单个核 细胞浸润和组织细胞损伤为主要特征的炎症反应； • T细胞活化后释放细胞因子、趋化因子，导致组织 嗜酸性粒细胞等浸润； • 发生较慢，通常在机体再次接受抗原刺激后24-72 小时方出现炎症反应，故称为迟发型。
发病机制——III型变态反应
• • •
IC沉积后引起的组织损伤 可溶性抗原与相应的抗体结合形成的可溶性抗原抗体复合物，沉积于局部和 全身毛细血管基底膜的细胞间隙中。 导致可溶性免疫复合物清除能力降低的因素包括补体功能障碍、吞噬细胞功 能异常、免疫复合物量过大等，其沉积则与局部的解剖特点和血流动力学因 素以及炎症介质的作用有关。
食物过敏症状？
• 消化道症状 恶心、呕吐/溢乳 拒奶、喂养困难 腹痛 腹胀 肠梗阻 腹泻 便秘 消化道出血（血便）
• 全身症状 重症感染、代谢性酸中毒 脓毒败血症、休克 营养不良、贫血 蛋白丢失性肠病
• 组织活检：嗜酸性粒细胞浸润 正常：食道0 胃窦＜10 十二指肠＜20 结肠10-20 婴儿＜10 嗜酸性粒细胞性食管炎≥15Eos/HFP 嗜酸性粒细胞性胃肠炎≥20Eos/HFP 食物蛋白性直肠结肠炎＞6Eos/HFP
嗜酸细胞性食管炎
– – – – 吞咽困难 腹痛 抗酸药物治疗无效 食管粘膜活检：嗜酸细胞++
•嗜酸细胞>25/hp •上下段食管表现一致
白斑
线性皱折
注意与IgE介导的胃食管反流鉴别
• 反流的鉴别包括消化道解剖结构异常(出口梗阻、 旋转不良等)，内科消化性疾病和过敏性 • 40%的婴儿胃食管反流是因为牛奶过敏 • Current Opinion in Allerge and ClinicalImmunology 2004,4:221 • 鉴别食物蛋白诱导和非过敏性GERD不能仅根据 组织学,要依据食物激发试验和去除饮食中病原蛋 白的反应 • 食物蛋白诱导GERD(EBC≤5/HP)应鉴别嗜酸性食 管炎(EBC≥15-20/HP)
嗜酸性粒细胞性食管炎的特征
临床表现
与GERD相似的征状 呕吐，返流 烧心上腹部痛 吞咽困难 婴幼儿与青少年症状不同 间歇性发作 男>女
相关症状与体征
支气管痉挛 湿疹 过敏性鼻炎
家族史
食物过敏 哮喘
• 饮食治疗能缓慢改善症状 1-2w时间 • 恢复正常饮食后，过敏症状数天出现 • 食物过敏史，皮肤点刺实验（+）
嗜酸性粒细胞性胃肠炎
Eosinophilic Gastroenteritis
• 包括嗜酸性粒细胞性胃炎、胃肠炎、小肠结肠炎 • 最早由Kaijser 1937年提出
• Kaijser R.: Zur Kenntnis der allergischen Affektioner desima Verdeanungaskanal von Standpunkt desmia Chirurgen aus. Arch Klin Chir 1937; 188:36-64.
• 食物过敏（Food Allergy，FA）：食物进入人体 后，机体对之产生异常免疫反应，从而导致机体 生理功能紊乱和（或）组织损伤，进而引发一系 列临床症状。 • 根据免疫机制分为IgE介导、IgE/非IgE介导和非 IgE介导三大类。中华儿科杂志2011,49（5）：344 • 非IgE介导的食物过敏：包括IgG介导型、IgM介 导型、免疫复合物型及T细胞介导型等。
Chahade et al. JPGN 2006,42:516-521 中国新生儿科杂志. 2009;24:270-2
婴幼儿EoG特点
• 其临床表现可类似于肥厚性幽门狭窄，表现为进 行性呕吐，脱水，电解质紊乱。 • 也可表现为急腹症：腹痛，腹胀（肠梗阻），腹 水（大量嗜酸性粒细胞浸润），肠穿孔。 • 病例罕见，临床诊断困难
主要内容
定义
发病机制
临床表现、诊断、治疗
粪菌移植
病因与发病机制
• 免疫介导类型：IgE介导（速发），非IgE介导细 胞介导（FPIES，AP），混合IgE和细胞介导 （AEGE） • IgE介导的食物过敏机制相对明确，有共识 • 而食物过敏的胃肠道症状大多为非IgE介导，少数 为混合介导，机制尚不明确
• 胃食管返流症状
• 食管黏膜嗜酸性粒细胞浸润 • 按胃食管返流治疗方法疗效差 • 除外其他病因
嗜酸性粒细胞性食管炎
• 又称为 过敏性食管炎 原发性嗜酸性粒细胞性食管炎 特异性嗜酸性粒细胞性食管炎 • 病因： 机体特异抗原的异常免疫应答 迟发性过敏反应 细胞介导的过敏反应 EoE患者鳞状上皮T细胞主要为CD+8细胞[1]