三级综合医院评审标准实施细则.ppt

三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、专科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、 易懂的标识。
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施
科室质量管理 质量管理（4.5.7.1；4.5.3.1；4.5.7.3） 管理要求（4.5.7.2；4.5.7.4*；4.5.7.5）
病案书写（4.27.2.2；4.27.2.3；4.27.2.4；4.27.2.5）
3、临床医疗质量管理（诊疗方案管理）
诊疗计划（2）（4.5.1.1B1；4.5.2.2C3） 诊疗方案（2）（4.5.3.2C1：生5.2C3）
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外实行报告制度、处理预案与工 作流程
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康 知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部 位确认、药物使用等。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队 与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质 量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.1坚持公立医院公益性，把维持人民群众健康权益放在第 一位
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师 资与经费落实，做好培训基地建设。
三级综合医院评审标准
南方医科大学珠江医院质量管理科：许大国
节条
款
核心条款（★）
第一章坚持医院公益性 6
31
33
4
第二章 医院服务
8
33
38
5
第三章 患者安全
10
25
26
4
第四章 医疗质量安全管 27
163
379
27
理与持续改进
第五章 护理管理与质量 5
30

53
2
持续改进
第六章 医院管理
11
60
107
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧仓管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进
2、临床医疗质量管理（病房）
对临床的诊疗过程进行管理 病情评估（4.5.5.1； 4.5.2.2；4.5.3.2） 诊疗管理（4.5.5.1； 4.5.2.2；4.5.2.1；4.5.2.7） 医嘱管理（3.2.1.1；3.2.2.1；3.5.2.1；4.15.3.4） 会诊管理（4.5.4.1；4.5.4.2；4.5.2.8） 出院管理（4.5.6.3；4.5.6.1；4.5.6.2） 告知管理（2.6.1.1；2.6.2.1；2.6.3.1）
三、确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下 达手术医嘱。
3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.3有手术安全核查手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范，落实医院感 染控制的基本要求
3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和 设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条 例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关 服务流程。
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
3.5.1对高浓度电解质、易混肴（听似、看似）的药品有严 格的储存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性 药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理 药品的使用与管理规章制度。
2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员 出诊时间变更应当提前告知患者，提供咨询服务，帮助患者 有效就诊。
2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助 科室之间的协调配合。
2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。
2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策 ，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为 推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.4提供工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住 院日、缩短患者诊疗等候时间。
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物 处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方 行为，确保基本药物的优先合理使用。
3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序， 并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值 ”管理制度。 3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件 发生
3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意 外事件的发生。
1.2.6控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协助等 政府指令性任务
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（受援医院）和支援社区卫生服务工 作纳入院长目标责任制与医院年度计划，有实施方案，专人负责。
1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制 度、培训方案，并有具体措施予以保障。
6
第七章医疗质量与安全 6
36
指标的监测与追踪评价
合计
73
378
636
48
第一章 坚 持医院公
益性
01一、医院设置、功能和任务符合区域卫生 规划和医疗机构设置规划的定位和要求
02 二、医院内部管理机制科学规范
03 三、承担公立医院与基层医疗机构对口 协助等政府指令性任务
04 四、应急管理
05 06
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱 ；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人 核查，事后及时补记。
3.2.3接获非书面的患者 “危急值”或其他重要的检查（验） 结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息 、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提 供医师使用。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
1、职能部门质量管理
医疗质量管理 管理方案与实施（4.2.1.1；4.2.1.2；2.5.1.1） 制度措施（4.2.2.1；4.2.2.2；4.2.2.3；1.2.5.1） 三基培训（4.2.3.1） 风险管理（4.2.4.1；4.2.4.3） 科室管理（4.2.5.2） 数据管理（4.2.7.1；1.3.7.1） 医疗技术管理 准入管理（4.3.1.1；4.3.1.2；4.3.2.1） 风险管理（4.3.3.1；4.3.3.2） 授权管理（4.3.5.1*；4.3.5.2 * ） 临床路径管理 组织管理（4.4.1.1；4.4.2.1；4.4.3.1） 管理要求（4.4.4.1；4.4.5.1）
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起 全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》
2.8.6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医 患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗 卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用 姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。
3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新 生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度 。
3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新 生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清，抢 救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药 物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
上述诊疗活动由具有高级职称的医师负责评价与核 准签字，并在病历中体现
手术计划（1）（4.6.2.2C1） 介入治疗（4.21.3.1C2）
在实施介入诊疗前，经2名以上具有介入诊疗资格医 师决定（至少1名为副主任医师），并有记录
4、重点科室质量管理
手术室麻醉科质量管理 急诊科质量管理 重症医学科质量管理
1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类 应急预案，提高快速反应能力。
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和 医院的整体应急能力。
1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
五、临床医学教育
1.5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。 1.5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 1.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 1.5.4开展继续医学教育工作情况。 1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提供诊疗水平，推广适 宜卫生技术
麻醉科质量管理
麻醉过程管理（11款）
麻醉之前（4.7.2.1；4.7.2.2；4.7.3.1） 麻醉过程（4.7.4.2；4.7.4.3） 术中输血（ 4.7.1.1 ） 麻醉复苏（4.7.5.1*；4.7.5.2*） 术后镇痛（4.7.6.1） 手术管理（4.6.4.1；4.6.4.2）
麻醉科人员管理（8）
1.3.7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗 技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案 。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突 发公共卫生事件防控工作。
1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指 挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
六、科研及其成果推广
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、专科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施 ，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先 诊疗的制度与程序。
质量安全（4.7.8.1；4.7.8.2；4.7.8.3；4.7.8.4） 分级授权（4.7.1.1；4.7.1.2） 人员培训（4.7.1.3） 人员配置（4.7.1.4）
一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
重点关注
制定发布医疗管理方案、制度、措施，并进行相关培训 防范医疗风险 对医疗技术进行准入和分级授权管理 降低医疗技术（尤其是新技术）的风险 对临床重点科室和医疗辅助科室进行组织和监督管理 不断提高科室的管理水平 对各种医疗指标数据进行收集分析管理 通过信息化手段提高医疗管理水平 通过临床路径与单病种管理 规范临床诊疗管理、医疗安全管理
五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯度与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务
1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能 力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质 量处于本省前列。