《临床心电向量图学教程》

《临床心电向量图学教程》

河南省漯河市中医院心电图室潘二明主任

河南省省直第一医院心电图室李琦主任

第五讲室内传导阻滞

当室内某一束支或分支发生传导阻滞时，室内的除极顺序即发生改变，受累的束支或分支所分布区域的心肌延迟除极并传导延缓，造成QRS环形态的改变和时限延长。心电向量图诊断束支传导阻滞，特别是心肌梗死或心室肥大合并束支传导阻滞的准确性明显优于心电图。

一、右束支传导阻滞

（一）机理

右束支传导阻滞（RBBB）时来自室上的激动由左束支下传，室间隔左侧面和左心室游离壁以正常的顺序除极，QRS环起始和中部向量正常。在左心室除极将近结束时，激动自左向右穿过室间隔传到右心室，使室间隔右侧面、右心室游离壁和肺动脉圆锥部相继除极。由于右心室激动延缓至60ms以后，且除极缓慢而变异，因无左侧拮抗的向量，故而形成较大的突向右前传导缓慢的终末附加环，并使QRS环总时间延长。当右心室除极尚未结束时，复极即由左心室开始，复极起始向量被拉向左后下方，使QRS环不闭合，形成指向左后下方的ST向量。

（二）诊断标准

1．QRS环终末出现指向右前上或下的附加环，其泪点密集＞60ms，三个面均可见，以H面最为典型。

2．ST-T向量与QRS环终末泪点密集部分方向相反（多指向左后上或下）。

3．QRS环时间≥120ms者为完全性右束支传导阻滞，＜120ms者为不完全性右束支传导阻滞，后者终末泪点密集部分多位于右后（或右前）象限，终末运行时间＞30ms，＜60ms，终末向量角＜-150O，＞-150O为终末传导延缓。

完全性右束支传导阻滞图例

VCG诊断：完全性右束支传导阻滞

ECG诊断：完全性右束支传导阻滞

VCG诊断：完全性右束支传导阻滞

ECG诊断：完全性右束支传导阻滞

VCG诊断：完全性右束支传导阻滞

ECG诊断：完全性右束支传导阻滞伴心电轴右偏

VCG诊断：完全性右束支传导阻滞

ECG诊断：完全性右束支传导阻滞伴心电轴右偏

二、左束支传导阻滞

（一）机理

左束支传导阻滞（LBBB）时来自室上的激动从右束支下传，使室间隔右侧面和右心室游离壁相继除极，随后激动穿过室间隔自右向左、自心尖向心

底部使左心室缓慢除极。QRS环起始向量由右束支支配的室间隔右侧面和邻近的右心室前壁除极的向量综合而成，多数指向左前，少数指向左后或右前。延缓的左心室激动略在40ms以后开始，形成指向左后的泪点密集的QRS环中部及终末部向量。由于左心室侧壁除极较迟，故QRS环回心支多位于离心支左侧。由于左心室除极时无右侧向量相综合，故QRS最大向量增大。由于左心室壁较右心室壁厚，故QRS环时限比右束支阻滞时延长更为明显。当右心室除极尚未结束时，室间隔右侧面及右心室游离壁已开始复极，产生继发性ST-T改变，ST-T向量方向与QRS主环方向相反，指向右前。

（二）诊断标准

1．QRS环自环体中部至终末部（约40ms以后）泪点密集，最大QRS向量值超过正常上限。

2．H面QRS环主体呈扭曲8字型运行，位于左后象限，回心支位于离心支左侧，起始向左前向量较小。

3．F面QRS环呈逆钟向运行，环体扭曲，振幅偏低。

4．出现与QRS环相反的ST-T向量，多指向右前。

5．QRS环时限≥120ms为完全性左束支阻滞，＜120ms为不完全性左束支阻滞。

完全性左束支传导阻滞图例

完全性左束支传导阻滞

完全性左束支传导阻滞

三、左前分支传导阻滞

(一)机理

左前分支传导阻滞（LAFB）时来自室上的激动沿左、右束支下传,右心室除极顺序正常，左心室除极顺序发生改变。①QRS环起始向量由室间隔左侧面中央区（左间隔支支配）和低位室间隔旁区（左后分支支配）共同除极产生，指向右前下（少数左前下）；②QRS环中部向量由左心室下壁、后壁、心尖部和右心室游离壁除极产生，指向左前下；③QRS终末向量由后基底部和延缓的左心室前、侧、上壁（左前分支分布）最后除极产生，指向左后上或

轻度偏右，因无相拮抗的向量，故其振幅较正常终末向量为大。QRS瞬间向量顺序为：由原点指向右前下方→转至左前下方→再转至左后上方→回到原点。QRS环体向左上偏后呈扇形展开，面向左前分支分布的区域。由于左前分支传导阻滞时，左前分支激动是由左后分支经分支之间丰富的吻合支传导，其QRS环终末部运行稍缓，故QRS时限只有轻微延长（一般＜0.11s）。由于除极顺序异常是发生在左心室内而不是左右心室之间，所以继发性复极异常的ST-T改变不明显。

（二）诊断标准

1．F面最具特征性：QRS环呈逆钟向运行，起始向量位于下方，然后向左，约30ms后转向左上，左上象限面积＞全环面积1/2（50%），QRS环最大向量角＜10°，一般最大向量位于左上方，终末向量向上沿Y轴（可轻度偏左或偏右）回到原点，少数可出现终末部传导延缓，其左、右综合向量或半面积向量＜-30°（左、右综合向量＝QRS环向左最大向量与向右最大向量两者所构成的平行四边形的对角线之方位）。

2．RS面QRS环多呈顺钟向或8字形运行，少数呈逆钟向运行，起始向量多向前下，环体和最大向量位于后上象限，终末运行缓慢。

3．H面QRS环无特异性改变，环体和最大向量可以比正常更偏向左后方。

4．QRS环时间一般正常，少数＞100ms，但＜110ms。

5．ST-T向量大多在正常范围。

总结

长期以来，因为有很多人对心向量图持有偏见，原本很少见的左前分支传导阻滞现象，长期以来被当做常见的心电现象。无论任何版本的左前分支阻滞的心电图诊断标准，在没有心向量图证实的情况下是绝对靠不住的，当心电轴左偏时，一定要做心向量图，只有心电向量图才能准确诊断左前分支传导阻滞，现在多数医院心电图室均有心电工作站，均可以作心向量图，左前的诊断标准又十分好记，只要符合以下两点即可诊断左前分支传导阻滞：1.额面QRS环起始向量向下，环体呈逆向运行；2.额面QRS环位于左上方的面积≥50%。