杀菌剂和抑菌剂合用的若干问题ICU讲义
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
干重 3% 固形成分10-30% 固形成分 1-7%
存在形式
结合水 游离水 简单蛋白 复合蛋白 DNA RNA 复杂组分 游离形式
脂肪酸、磷脂等
维生素B族
主要功能
参与有机物组成 溶媒，参与各种生理活动
细胞结构的基本物质、酶 组分，参与各种生命活动
遗传的物质基础 参与控制蛋白质的生物合成 细菌细胞壁、荚膜等结构
现在常有繁殖期杀菌剂与快速抑菌 剂合用的情况
• CAP：大环内酯类+β-内酰胺类（存在不典型病原体感染 可能时，门诊及需住院患者有基础疾病或者老年人、入住 ICU）
– 主要是覆盖可能致病菌：不典型病原体
– 二者合用可以协同抗铜绿假单胞菌（PA）
• 黏附、运动作用的抑制 ：影响鞭毛合成（阿奇最强）
• 生物膜形成的抑制 ：增强多形中性粒细胞对PABF 的吞噬；抑制藻酸盐生物合成途径中的二磷酸甘露 糖脱氢酶活性
• 治疗幽门螺杆菌：阿莫西林+克拉霉素
阿莫西林/AM、克拉霉素/CH、甲硝唑/MZ、左氧氟沙星 /LE、四环素/TC、呋喃唑酮/FR – 协同作用：AM+MZ/LE – 相加作用：AM+CH/FR、CH+MZ/FR/TC、
MZ+LE/FR/TC、LE+TC、FR+TC – 无关：AM+TC 。 – 拮抗：AM+TC、CH+LE 和 LE+FR
杀菌剂和抑菌剂合用的若 干问题ICU
主要内容
• 细菌的生长与繁殖 • 抗菌药物按杀菌效果的分类 • 传统合用理论及机制 • 现在合用状况及理论依据
细菌个体的生长发育
1.DNA的复制：
– 细菌的个体生长过程中，DNA以双向的方式进 行复制。
– 细菌生长过程中，DNA为蛋白复制等提供模版。 – 生长迅速的细菌中，新产生的子细胞中已经有
• 毒素及其他代谢产物生成的抑制
• 群体反应(quorum-sensing，QS)的调节 ：自诱导 物合成的抑制
– 小剂量红霉素的免疫调节作用
• 大环内酯类药物可下调持续性的肺部炎症反应; 降低 气道黏液分泌; 抑制细菌黏附生物膜; 减少产生活性 氧; 抑制嗜中性粒细胞的活化和加速动员中性粒细胞 的凋亡; 并且还可阻止核转录因子的活化。此外， 大环内酯类药物通过细胞因子的分泌在支气管上皮 细胞上发挥了持续性的抑制作用， 抑制或活化激酶 调节的胞外信号 还包括提高主要的免疫应答， 抑制 上皮细胞的细菌相互作用。
慢性骨髓炎等； ⑤用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治
疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应； ⑥临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药
联用。
传统观念中的联合用药
• 一类＋三类 产生拮抗作用 • 传统观念认为：快效抑菌抗生素能迅速阻断细菌蛋白质的
合成，致使细菌合成细胞壁的过程停止、生长代谢处于静 止状态；而繁殖期杀菌剂直接影响细胞壁的合成而起杀菌 作用。二者联合应用后，前者抑制了敏感细菌的生长繁殖， 使后者难以充分发挥杀菌效能，疗效降低，故一直被列为 联合用药的禁忌。 • 联合用药：①+②协同；①＋④无关或相加；③＋④相加 • 机制：作用于相同机制的不同环节；改变细菌细胞壁或者 细胞膜的活性；抑制抗菌药物灭活酶；抑制不同的耐药菌
贮藏性能源 各种膜成分，细胞壁成分，
能源性物质 辅酶前体
2.抗菌药物作用机制
分类方法
• 两者的区别在于 杀菌剂处理后， 细菌失去了继续 繁殖和生存的能 力，而抑菌剂仅 仅是细菌生长繁 殖被抑制（有利 于体内免疫机制 发挥作用）。
分类 药物
第一类
繁殖期 杀菌剂
β-内酰胺类 万古霉素
第二类
静止期 杀菌剂
氨基糖苷类
多粘菌素类 喹诺酮类
第三类 快速效 抑菌剂
第四类 百度文库效抑 菌剂
四环素类
氯霉素类 克林霉素 大环内酯类 磺胺类
分类
作用机制
抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），药 物与PBPs结合是不可逆的
抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变 细菌细胞膜的通透性，阻碍细菌 RNA 的合成
• 脑膜炎
– 青霉素与氯霉素联合使用，氯霉素可使青霉素 的疗效降低，但治疗流行性脑膜炎单用青霉素 疗效不好时，加用氯霉素可起到理想的效果。
• 流感杆菌
– 氨苄青霉素与氯霉素联合使用后，在体外对流 感杆菌抗菌作用影响不一，氯霉索在高浓度 (5～10mg)时对氨苄青霉素无拮抗作用，在低 浓度(1～2mg)时可使氨苄青霉素杀菌作用减弱。 所以在不同浓度下产生不同的效果。
抑制细菌叶酸代谢
关于分类的探讨
• 作用机制上讲，杀菌剂的杀菌作用多为不可逆的，而抑菌 剂多为可逆的。
• 现在认为MBC/MIC<4是杀菌剂；MBC/MIC>4是抑菌剂， 但高于MBC浓度时就可以明确的杀菌作用，由于药物在 体内组织浓度受复杂因素影响，且与血药浓度存在差异， 所以目前对杀菌剂和抑菌剂的概念提及较少。
• 2 0 0 7年 Kohanski 等研究发现了杀菌性抗菌药 ( 实验室定 义下的 )杀菌效应的新机制，即其能刺 激革兰阳性菌和阴 性菌生成高度有害的羟基自由基，导致细胞死亡。
抗菌药物联合应用的指征
①病原菌未明的严重感染； ②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜
炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等； ③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症； ④长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、
复制着的染色体DNA，即DNA复制与细胞分裂 并非同步。
细菌个体的生长发育
2.细胞壁的扩增
– 球菌的细胞壁扩增方式：在赤道板附近插入 – 杆菌的细胞壁扩增方式：新老细胞壁间隔分布。
细菌的分裂繁殖
菌群的生长曲线
细菌营养物质的组成
组分
水 蛋白质 核酸 糖类 脂类 维生素
所占比重
细菌重量70-90% 固形成分40-80%
氨基糖苷类抗生素连接到核糖体上并抑制蛋白质的合成， 这一过程是不可逆的
影响细胞膜通透性
影响DNA合成，喹诺酮类药物会造成细胞双链 D NA的破 裂，产生DNA末端，为不可逆
天然四环素抑制蛋白质合成为可逆性的；而半合成四环素 会导致细胞质中β-半乳糖苷酶的流失，是不可逆的。
抑制30s、50s亚基，从而蛋白质的合成。药物作用是可逆 的，进入核糖体大亚基的通道可以重新打开，肽链得以延 长
存在形式
结合水 游离水 简单蛋白 复合蛋白 DNA RNA 复杂组分 游离形式
脂肪酸、磷脂等
维生素B族
主要功能
参与有机物组成 溶媒，参与各种生理活动
细胞结构的基本物质、酶 组分，参与各种生命活动
遗传的物质基础 参与控制蛋白质的生物合成 细菌细胞壁、荚膜等结构
现在常有繁殖期杀菌剂与快速抑菌 剂合用的情况
• CAP：大环内酯类+β-内酰胺类（存在不典型病原体感染 可能时，门诊及需住院患者有基础疾病或者老年人、入住 ICU）
– 主要是覆盖可能致病菌：不典型病原体
– 二者合用可以协同抗铜绿假单胞菌（PA）
• 黏附、运动作用的抑制 ：影响鞭毛合成（阿奇最强）
• 生物膜形成的抑制 ：增强多形中性粒细胞对PABF 的吞噬；抑制藻酸盐生物合成途径中的二磷酸甘露 糖脱氢酶活性
• 治疗幽门螺杆菌：阿莫西林+克拉霉素
阿莫西林/AM、克拉霉素/CH、甲硝唑/MZ、左氧氟沙星 /LE、四环素/TC、呋喃唑酮/FR – 协同作用：AM+MZ/LE – 相加作用：AM+CH/FR、CH+MZ/FR/TC、
MZ+LE/FR/TC、LE+TC、FR+TC – 无关：AM+TC 。 – 拮抗：AM+TC、CH+LE 和 LE+FR
杀菌剂和抑菌剂合用的若 干问题ICU
主要内容
• 细菌的生长与繁殖 • 抗菌药物按杀菌效果的分类 • 传统合用理论及机制 • 现在合用状况及理论依据
细菌个体的生长发育
1.DNA的复制：
– 细菌的个体生长过程中，DNA以双向的方式进 行复制。
– 细菌生长过程中，DNA为蛋白复制等提供模版。 – 生长迅速的细菌中，新产生的子细胞中已经有
• 毒素及其他代谢产物生成的抑制
• 群体反应(quorum-sensing，QS)的调节 ：自诱导 物合成的抑制
– 小剂量红霉素的免疫调节作用
• 大环内酯类药物可下调持续性的肺部炎症反应; 降低 气道黏液分泌; 抑制细菌黏附生物膜; 减少产生活性 氧; 抑制嗜中性粒细胞的活化和加速动员中性粒细胞 的凋亡; 并且还可阻止核转录因子的活化。此外， 大环内酯类药物通过细胞因子的分泌在支气管上皮 细胞上发挥了持续性的抑制作用， 抑制或活化激酶 调节的胞外信号 还包括提高主要的免疫应答， 抑制 上皮细胞的细菌相互作用。
慢性骨髓炎等； ⑤用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治
疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应； ⑥临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药
联用。
传统观念中的联合用药
• 一类＋三类 产生拮抗作用 • 传统观念认为：快效抑菌抗生素能迅速阻断细菌蛋白质的
合成，致使细菌合成细胞壁的过程停止、生长代谢处于静 止状态；而繁殖期杀菌剂直接影响细胞壁的合成而起杀菌 作用。二者联合应用后，前者抑制了敏感细菌的生长繁殖， 使后者难以充分发挥杀菌效能，疗效降低，故一直被列为 联合用药的禁忌。 • 联合用药：①+②协同；①＋④无关或相加；③＋④相加 • 机制：作用于相同机制的不同环节；改变细菌细胞壁或者 细胞膜的活性；抑制抗菌药物灭活酶；抑制不同的耐药菌
贮藏性能源 各种膜成分，细胞壁成分，
能源性物质 辅酶前体
2.抗菌药物作用机制
分类方法
• 两者的区别在于 杀菌剂处理后， 细菌失去了继续 繁殖和生存的能 力，而抑菌剂仅 仅是细菌生长繁 殖被抑制（有利 于体内免疫机制 发挥作用）。
分类 药物
第一类
繁殖期 杀菌剂
β-内酰胺类 万古霉素
第二类
静止期 杀菌剂
氨基糖苷类
多粘菌素类 喹诺酮类
第三类 快速效 抑菌剂
第四类 百度文库效抑 菌剂
四环素类
氯霉素类 克林霉素 大环内酯类 磺胺类
分类
作用机制
抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），药 物与PBPs结合是不可逆的
抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变 细菌细胞膜的通透性，阻碍细菌 RNA 的合成
• 脑膜炎
– 青霉素与氯霉素联合使用，氯霉素可使青霉素 的疗效降低，但治疗流行性脑膜炎单用青霉素 疗效不好时，加用氯霉素可起到理想的效果。
• 流感杆菌
– 氨苄青霉素与氯霉素联合使用后，在体外对流 感杆菌抗菌作用影响不一，氯霉索在高浓度 (5～10mg)时对氨苄青霉素无拮抗作用，在低 浓度(1～2mg)时可使氨苄青霉素杀菌作用减弱。 所以在不同浓度下产生不同的效果。
抑制细菌叶酸代谢
关于分类的探讨
• 作用机制上讲，杀菌剂的杀菌作用多为不可逆的，而抑菌 剂多为可逆的。
• 现在认为MBC/MIC<4是杀菌剂；MBC/MIC>4是抑菌剂， 但高于MBC浓度时就可以明确的杀菌作用，由于药物在 体内组织浓度受复杂因素影响，且与血药浓度存在差异， 所以目前对杀菌剂和抑菌剂的概念提及较少。
• 2 0 0 7年 Kohanski 等研究发现了杀菌性抗菌药 ( 实验室定 义下的 )杀菌效应的新机制，即其能刺 激革兰阳性菌和阴 性菌生成高度有害的羟基自由基，导致细胞死亡。
抗菌药物联合应用的指征
①病原菌未明的严重感染； ②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜
炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等； ③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症； ④长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、
复制着的染色体DNA，即DNA复制与细胞分裂 并非同步。
细菌个体的生长发育
2.细胞壁的扩增
– 球菌的细胞壁扩增方式：在赤道板附近插入 – 杆菌的细胞壁扩增方式：新老细胞壁间隔分布。
细菌的分裂繁殖
菌群的生长曲线
细菌营养物质的组成
组分
水 蛋白质 核酸 糖类 脂类 维生素
所占比重
细菌重量70-90% 固形成分40-80%
氨基糖苷类抗生素连接到核糖体上并抑制蛋白质的合成， 这一过程是不可逆的
影响细胞膜通透性
影响DNA合成，喹诺酮类药物会造成细胞双链 D NA的破 裂，产生DNA末端，为不可逆
天然四环素抑制蛋白质合成为可逆性的；而半合成四环素 会导致细胞质中β-半乳糖苷酶的流失，是不可逆的。
抑制30s、50s亚基，从而蛋白质的合成。药物作用是可逆 的，进入核糖体大亚基的通道可以重新打开，肽链得以延 长