血管缝合及吻合基本技术与缝线材料指南与共识

血管缝合及吻合基本技术与缝线材料指南与共识

中华医学会外科学分会外科手术学学组

针对主干动、静脉疾病或损伤的手术治疗,最终需通过直接修复、补片成形或血管移植术等方法重建血流,血管缝合和吻合是整个手术操作中的基本技

术之一。术后影响重建血管近、远期通畅率的主要因素有: (1)技术不当是造成重建血管早期失败的重要原因。诸如:缝合与吻合技术不良或失误导致吻合口狭窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔内血块、栓子、内膜碎片等异物形成或脱落。

(2)移植血管及缝合材料选择不适当,与自体血管不匹配均能影响通畅率。(3)原发疾病(如动脉硬化)进展,导致血管流入道、流出道和吻合口的狭窄或闭塞,是影响通畅率的主要原因之一;吻合口邻近的血管内膜过度增生,糖尿病、高脂血症、血液高凝状态、吸烟等高危因素未予纠正或控制以及感染、低血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞(心源性或血管源性)等均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主要对血管缝合及吻合技术和缝线材料的选择进行阐述。

1 血管缝线与选用

1. 1 可用于血管缝合及吻合的常见缝线类型与特性

1. 1. 1 蚕丝缝线不可吸收,但容易发生降解,过一段时间后会失去张力。且与以后的假性动脉瘤形成有关,现在基本不用于血管吻合。

1. 1. 2 编制的聚酯缝线如涤纶线、MERSILENE线等,也不可吸收,由聚酯纤维编织而成,具有较好的组织相容性和张力,但涤纶线和MERSILENE线外层没有覆盖层,表面较粗糙,当穿过组织或打结时会有牵拉感,影响手感。

1. 1. 3 聚丙烯缝线如Prolene线,是目前血管重建术中最常用的缝线材料,由人造的线形聚烯烃的单股细线制成,能持久维持其张力,并有很低的摩擦系数和良好操作的特性。

1. 1. 4 Polybutester缝线是一种新型单细线的不吸收缝线。较聚丙烯缝线更坚固,并增加了柔韧性和一点记忆性,在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性,但目前使用这种缝线的经验还比较少。

1. 1. 5 聚四氟乙烯缝线( PTFE) 如Gore2Tex缝线。具有良好的操作手感,没有记忆性,柔韧性好,强度高,且生物相容性稳定,不会引起组织反应,具有极

好的操作特性。另外,由于聚丙烯缝线用于PTFE移植物或补片时可引起少量的

针孔出血,而PTFE缝线针与线比例为1∶1,因而缝合穿过移植物后线周围所留

空隙较少,而且线体遇血后可发生体积膨胀,因而针眼出血相对较少。

1. 2 选用血管缝线的基本原则(1)在确保缝合足够强度的前提下,尽可能选

用细线; (2)为最大限度减少对血管的损伤,尽可能选用摩擦系数较小的光滑、

单丝或外有被覆的缝线; (3)为尽量减少缝线穿过血管壁引起的针孔出血,应选

用圆形缝针,弧度合适(通常为1 /2及3 /8弧) ,缝线与缝针融合在一起的缝线;

(4)由于多股编织缝线的丝与丝间隙中更易隐匿感染源, 因此应尽可能选用单

丝缝线。(5)从220到720的血管缝线可以基本满足从大血管到外周血管的缝合及吻合的需要。大血管以320及420的血管缝线最为常用。外周血管以520及620的血管缝线最为常用。

1. 3 选用血管缝线类型的建议既往,将精密编制的丝线用无菌石蜡油或骨腊润滑后具有良好的手感,用于缝合自体组织尤其是静脉组织效果满意,而PTFE包裹的涤纶缝线和单丝的聚丙烯缝线因具有更好的强度及耐久性和较小的组织反

应而更常用作动脉缝合。如今,无论是静脉还是动脉的首选缝线都是聚丙烯缝线。另外,可吸收缝线比如聚二恶烷酮缝线半衰期长,现在已经在小儿血管外科中应用,以适应儿童组织的生长。使用双头缝线进行血管缝合更方便、快捷,现在已

经普遍应用。近些年开始使用的PTFE缝线为单股、不可吸收缝线,针线比例为1∶1,线体遇血后可发生体积膨胀,因而针眼出血相对较少。具有良好的操作手感,

没有记忆性,柔韧性好,强度高,且生物相容性稳定,不会引起组织反应,主要应

用于各种PTFE相关产品。在必须完成血管缝合(吻合)而又无合适的血管缝线备用条件下,尼龙线甚至丝线仍可选用。

1. 4 选用血管缝线尺寸的建议

220、320:主动脉

420:髂动脉

520:腋动脉、颈总动脉、股动脉、股浅动脉

520、620:颈内动脉、腘动脉、肱动脉

720、820:胫动脉或踝下动脉

注意PTFE缝线以CV来表示,最大尺寸为CV20,最小尺寸为CV28。CV23相当于220, CV24相当于320, CV25相当于420, CV26相当于520⋯⋯,以此类推。

2 血管缝合与吻合技术

2. 1 血管显露和血流控制血管显露是血管手术的必然步骤,控制血流才能提供无血视野完成手术操作。接触目标动脉时,搏动可作为引导,但术者必需熟悉

局部血管、侧支循环及周围组织的解剖,依此寻找和显露手术血管,静脉因与同

名动脉伴行而不难找到。动、静脉常为同一血管鞘包裹,切开该层就可见血管,

动脉表面都有典型的滋养血管,而静脉则表面呈蓝色。根据手术需要,沿血管外

疏松组织,游离动脉或静脉。通常控制血流的顺序是先控制流入道血管端,然后

控制流出道与属支血管。如果属支口径较大,则应先于流出道予以控制。控制血流用的器械,可根据血管大小及解剖部位, 选用不同类型的无损伤血管钳(夹) 、柔软而有弹性的胶质带,或用球囊导管经血管腔内阻断血流。

2. 2 血管的切开和缝合

2. 2. 1 血管切口的选择切口有纵行与横行两种方式。无论血管切口是纵切口还是横切口,缝合时都会引起血管横断面积的减少,在血压正常情况下,如果

血管直径减少接近50%就会引起明显的血流动力学的改变。而在低血流、高阻力的情况下,这种情况对血流的干扰更明显,尤其是术后的病人往往处于高凝状态,并有血管内膜的损伤、异物的存留(缝线)等,很容易导致血栓形成,这就要求在

切开及缝合时要尽量减少血管的缩窄。血管的纵切口能提供良好的显露并且容

易延伸,另外一个好处是必要时可以随时转化为端2侧吻合。但在口径较小的血管(直径< 4mm) ,纵切口关闭后较横切口更易引起明显的狭窄并导致血栓形成,

因此以使用横切口为宜,如必须选择纵切口的,可以用自体静脉或人工材料做成

椭圆形补片来修复。如决定做端2侧或端2端吻合时,显然要选择纵切口。

2. 2. 2 血管缝合血管缝合时应遵循下列基本操作技能: