发热性疾病的诊断与鉴别诊断(徐晓玲)

实验室检查
1、全血计数、分类计数 （1）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血
病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病 等）、某些原虫感染（疟疾）降低。 （2）中性粒细胞核左移与中毒性变化 • 核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并 有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副 伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增 多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑 等。 • 中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。
（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺 炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药 热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。
（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百 日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染 （如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、 副伤寒、恶性网状细胞病。
虫病。
急性发热的检查与诊断
需特别注意的症状和体征 1、发热急缓和轻重程度及伴随症状 急性起病、病情重提示重症感染 伴随症状提示主要受累器官 2、热型：特殊的热型对鉴别诊断有帮助，如稽留热见于大叶性肺炎、
伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期，间歇热是疟疾的特点。 3、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结核病、伤寒、副
常见感染性疾病
• 病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒性肝 炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、麻疹、风疹、流 行性腮腺炎、水痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、全身性巨 细胞性包涵体病。
• 细菌感染：扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、血流 感染、伤寒或副伤寒等。
• 衣原体、支原体感染 • 立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热。 • 螺旋体感染：钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热。 • 寄生虫感染：疟疾、阿米巴肝病、急性血吸虫病、丝
3、《感染病学》（曼德尔－道格拉斯－贝内 特.2000）
(1)典型FUO（classic FUO）：发热持续3周以 上，经门诊随防3次或住院3日后不能明确病 因或经1周“明智而深入”的动态观察后仍不 能明确病因。
(2)医院内获得性FUO ( nosocomial FUO )：正在接受急症护理 或入院时没有感染及隐性感染的病人在住院其间多次体温 ≥38.30C；如在观察3日后-包括培养至少2日-仍未发现特异性病 因，即可作出此诊断。
伤寒、病毒感染和立克次体病，一般不见于风湿热。
4、皮疹
（1）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤寒、恙虫 病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑的出血性皮疹对早期诊断 有帮助。
（2）结缔组织病：SLE：鼻梁和双颊的蝶形红斑，急性皮肌炎： 常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿及毛细血管扩张所致 的变色，即浅紫色眼脸。
发热性疾病的诊断与 鉴别诊断
安徽省立医院呼吸内科 徐晓玲
230001 xxlahh08@
发热及相关的概念
发热的定义
1、口表温度(18-40岁健康成人): 上午体温＞37.20C或下午体温＞37.70C
2、腋 温：＞370C或37.20C
3、低热：≤380C ,中度热: 38.10C-390C, 高 热:39.10C-400C ,超高热：＞410C或400C.
感染性心内膜炎
• 感染性心内膜炎: 表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE的临床 特点发生了很大的变化，心脏无杂音、血培养阴性的病人也愈 来愈多，更增加了诊断的难度。无心脏杂音、血培养阴性的心 内膜炎，可能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧， 以及特殊感染因子如立克次体、真菌等培养方法不当等所造成。 持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。近年来认为 微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某 些病例应作厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动图能探测到赘 生物所在部位、大小、数目和形态，具诊断价值。
• 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。
伤寒和副伤寒
• 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒在临床上已发 生明显变化，表现为不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见， 其耐药株感染者病情重、病程长(华山医院最长热程达101天，平 均33.58天)、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规 则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困难。但本病发病仍 有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业已沿用 90余年的肥达反应的诊断价值受到了异议，尤其是其假阳性率较 高，如肿瘤性疾病(淋巴瘤、各种实体性肿瘤)、结缔组织疾病 （系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒的急性感染性疾病(病 毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿)、溃疡性结肠炎等可有高效 价阳性的肥达反应。
发热病因
• 急性发热、短程热 • FUO
急性发热、短程热
1、感染性疾病多见，多在短期内自愈或治愈 2、非感染性发热疾病 （1）变态反应性与过敏性疾病：风湿热、药热、血清病 （2）结缔组织病：SLE、急性皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎
急性发作。
（3）组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、脏器梗塞或 血栓形成、体腔积血或血肿形成。
局灶性化脓性感染
• 腹腔内脓肿、肾周/肾内脓肿、小网膜脓肿、胰腺脓肿、输卵管卵巢脓肿、膈下脓肿、腹膜后脓肿、脊椎旁脓肿。
• 有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓 肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、 肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不 困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期， 发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出 现，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降， 甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期诊断。
8、降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应的早期特异性诊断 指标.在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、 移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等PCT浓度不增加或轻 度增加,而在全身严重感染时明显增加且随病情的发展而升高,血 清PCT浓度与细菌感染的严重程度成正比。
9、胸透或胸片
鉴别急性细菌性感染与其它发热性疾病的实验室方法 1、中性粒细胞碱性磷酸酶：碱酶积分越高，越有利于细菌性感染
• 肝结核患者中发热占80％～98％，但常因本病无特异症状与体征， 或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结核病灶(约1／4～1／ 3的病例胸片正常)等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。
• 肾结核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20％、应用 免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40％以上可呈 阴性，加大了诊断的困难。
(3) 中性粒细胞减少性FUO（neotropenic FUO）：中性粒细胞 计数＜500/ul或预期在1~2日内将降到这一水平的病人体温多次 ≥38.30C。如在观察3日后-包括培养至少2日-仍未发现特异性病 因，即可作出此诊断。
(4) HIV相关性FUO（HIV-associated FUO）：HIV感染 的病人在一定时间内（门诊病人大于4周，住院病人 大于3日）体温多次≥38.30C。如在观察3日后-包括 培养至少2日-仍未发现特异性病因，即可作出此诊 断。
1、感染性疾病
• 主要由细菌感染所致，可分为全身与局部感染两大类，一般认 为在感染性发热中全身性感染是主要的病因，然而近年来国外 文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。常见的局灶感染 有局部脓肿、泌尿系感染与胆道感染，常因没有发生明显的局 限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒性感染仅在儿 童中可能是发热待查的病因，在成人发热待查中则甚少见。
结核感染
• 是最终明确病因FUO的首要原因，其中肺外结核远较肺内结核为 多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身性 粟粒型结核在长期应用免疫抑制剂的患者中时可见到。 • 发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性， • 肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每2—4周的肺部X 线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉 络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。 •
个人史、流行病学史及家族史
• 详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原 物质等。
• 流行病学史：病人生活的地区、旅游的地方、周围其他发热患者 的接触史。
• 特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭宠 物、性倾向。
• 药物过敏史或过敏症 • 家族史：结核、其他发热或感染性疾病、血管胶原疾病 • 其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史
诊断困难的原因：
• 1、临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽。 • 2、当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌
已有耐药性产生时，1～3 个月的试验性抗结核治疗， 病情可无改善，容易据此否定结核病的诊断。
• 3、在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、 抗肿瘤药物的患者，结核病的发生率和复发率都很 高,极易造成全身性播散，而此时又易与原有疾病发 展或复发相混淆。
（4）血液病、恶性肿瘤：急性白血病、恶性淋巴瘤、肉瘤、癌、 恶性网状细胞病。
（5）代谢紊乱：痛风发作、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热、 恶性综合征。
急性感染
1、突然起病，伴有或不伴有寒战的发热。 2、全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛。 3、呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）
腹泻。 4、脑膜刺激症状 5、淋巴结及（或）脾的急性肿大。 6、血象白细胞计数高于12.0×109/L或低于5.0×109/L。
4、短程热：＜1个月 5、中程热：1-3个月 6、长程热：＞3个月 7、FUO（Fever of Unknown Origin）
FUO的定义
1.1961,Petersdor and Beeson:发热38.30C以上、 持续3周以上、经查或住院1周以上诊断仍不明 确。
2、1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发 热待查( FUO)定义为：发热持续3周以上， 体 温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查 和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
（3）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑，结节性红斑：位于小 腿伸侧、呈对称性分布，药疹为多形性，呈对称性分布，伴有 骚痒、烧灼感。
（4）成人Still病：发热、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细胞 明显升高四大症状，皮疹为多形性。
（5）血液病：急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病
5、淋巴结：局限性淋巴结肿痛提示局部急性炎症病变，如颌下淋 巴结肿痛提示口腔与咽部感染；急性发疹性发热伴耳后、枕骨 下淋巴结肿痛强烈提示风疹；伴有焦痂提示恙虫病；全身淋巴 结肿大伴周期性发热，是霍奇金病的临床特征；如不规则发热， 应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急淋、恶性网状细胞 病、SLE、弓形体病、艾滋病等。
的诊断。需除外妊娠、肿瘤、淋巴瘤。 2、C反应性蛋白：细菌感染时常阳性，病毒感染时常阴性。 3、降钙素原
大多数发热，或者病人自愈，或通过病史、体检和初步的实验 室筛查可以作出诊断。当发热持续，其间反复体检和实验室检 查没有异常，病人被诊断为FUO。
FUO的病因
• 已报道可引起FUO的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾 病谱有所不同。特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性。总的 来所可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织及其他疾病4类， 约囊括了80～90％的FUO病因，但仍有10％的病例始终原因不 明。
• 膈下脓肿的临床症状取决于疾病的期限和病变的位置。早期可 仅有畏寒、发热、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程 进展始出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横 膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊断膈下脓肿较好的方 法。
• 盆腔脓肿可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。必须强调本病 单纯化学药物治疗效果甚微，应及早明确诊断，并作外科引流。
（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。
2、尿液分析和沉渣检查 3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血 4、生化检查 5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。 6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养。
7、血沉：加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋 白减少。常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的 肝脏以及贫血等。急性感染开始时，一般血沉不加速，30小时 后开始加速。