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最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施
关于病历书写常见缺陷及整改措施
各临床科室:
近期质控办对医院病历书写情况进行了总结,现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下,请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面:
1、个别医师签字难辨,医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字;要求患者或家属需签名的地方漏签;各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签,手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。

4、标点符号不点或者使用标点错误,该用顿号的用逗号,该用逗号的用句号。

5、语句表述顺序颠倒,比如说:描述胃脘部症状,中间突然又插入了呼吸症状,紧接着又回到了胃脘部。

病历顺序整理不合乎规定。

二、首页:
1、项目有空白不填现象,如身份证、联系xxxx等。

2、联系人关系填写错误,地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符,确诊日期与病程不符,出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

三、出院记录;
1、诊疗经过内容简单,如:“完善入院检查,明确诊断,予活血化瘀治疗”。

2、出院诊断有漏填现象。

3、出院医嘱内容太简单,未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。

4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。

对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。

四、入院记录:
1、主诉不规范:冗长不精练;与最主要诊断衔接不够紧密;有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。

发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单,逻辑性不强,起病及诊治时间顺序不连贯,不能详细描述发病后诊疗经过及结果,有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全,或者前后矛盾,如个人史中描述常驻地:xxxx回族自治区。

4、体格检查只注意阳性体征的描述,重要的阴性体征忽略不描述较多见,个别病例检查不全面、不仔细,漏查项目仍存在,该查的病理征不查,专科检查书写内容太简单,个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。

5、辅助检查不全,院外的辅助检查不标明时间和单位,该查的不查。

6、诊断方面主次不分,顺序颠倒,有的诊断不全、不规范。

7、中医望闻问切四诊资料书写流于形式,一味地粘贴复制,与病人实际情况不相符或者相矛盾。

8、上级医师对诊断不复核签名。

五、首程:
1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单,仅书写四项生命体征,心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾,首次记录与大病历记录相矛盾。

3、中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分,个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断,个别病例仅凭症状就做出诊断,而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。

个别鉴别诊断内容不确切,依据不充分,有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”。

5、首次辩证的证型与方剂与后期实际应用的方剂大相径庭。

6、诊疗计划不全面,达不到诊疗规范要求,主要的诊疗措施未述及,如清创缝合等。

使用中药未写明煎服法。

六、病程记录:
1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。

患者整个住院期间的病程记录,包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同,记录进行简单的复制与粘贴,只改动了姓名,查房内容一样。

2、病程记录不能及时全面的记录病情变化,如体温达39度,病程无记录,各种重要检查项目及病理报告结果未记录,也无分析记录,或者只做记录不进行分析,没有处理意见。

3、医嘱的修改或新下医嘱未记录,或只记录未阐述理由。

各种检查或治疗手段未阐述执行的理由,有的已执行但未记录过程或处理结果。

4、个别会诊病程中不记录会诊意见,无结论或处理执行情况,个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草,无法辨认。

5、三级查房记录流于形式,上级医师不重视查房记录质量,不看记录内容,只管不负责任的签名,使用中药无用药要点讲解记录,中药方有改变时未及时撰写处方,使用中药特色疗法记录不具体,使用中成药不进行辩证,个别病例理法方药不一致。

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