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病历书写自查整改措施

病历书写自查整改措施病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。

为了提高病历书写质量，保障医疗安全，我们对病历书写情况进行了全面自查，并制定了以下整改措施。

一、自查情况通过对近期病历的详细检查，我们发现了以下主要问题：1、病历书写不及时部分病历未能在规定时间内完成书写，如入院记录、首次病程记录等，导致病历信息的完整性和准确性受到影响。

2、内容不完整一些病历中存在关键信息缺失的情况，如既往病史、家族病史、过敏史等记录不详细；体格检查项目不全面，遗漏了重要的阳性体征和阴性体征。

3、书写不规范病历中存在字迹潦草、涂改较多、错别字等问题，影响了病历的可读性和严肃性。

4、诊断依据不充分部分病历中的诊断缺乏足够的临床检查和检验结果支持，诊断依据阐述不清晰。

5、治疗方案记录不详细在治疗过程中，用药的剂量、用法、疗程以及治疗方案的调整等记录不够详细，不利于后续的医疗评估和随访。

6、知情同意书签署不规范部分知情同意书存在患者或家属签字不完整、未注明签字时间等问题。

二、原因分析针对以上问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏足够的责任心和严谨的工作态度。

2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗掌握不够准确，导致病历书写内容质量不高。

3、工作繁忙，导致医务人员没有足够的时间和精力认真书写病历。

4、医院对病历书写的培训和监管力度不够，缺乏有效的考核和奖惩机制。

三、整改措施为了切实提高病历书写质量，我们制定了以下整改措施：1、加强培训教育（1）定期组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高对病历书写重要性的认识，增强法律意识和责任意识。

（2）开展病历书写专题讲座和培训，邀请专家进行授课，针对常见的病历书写问题进行分析和指导，提高医务人员的业务水平。

2、完善病历书写制度（1）明确病历书写的时间要求、内容规范和格式标准，制定详细的病历书写指南，为医务人员提供明确的操作依据。

住院病历的整改措施5则范文

住院病历的整改措施5则范文第一篇：住院病历的整改措施篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。

我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。

但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。

一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。

同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

2.各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。

没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

3.病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。

护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题

护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗和护理具有重要意义。

然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。

本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：护理病历书写应该及时、准确地反映患者的病情和护理过程。

然而，在实际工作中，由于各种原因，如工作繁忙、责任心不强等，导致护理病历书写不及时，甚至出现漏记、错记的情况。

2. 记录不准确：护理病历书写要求客观、真实地反映患者的病情和护理过程。

但是，有些护理人员在书写病历时，存在主观臆断、夸大或缩小病情的情况，导致病历失去准确性。

3. 记录不规范：护理病历书写需要遵循一定的规范和格式。

然而，在实际工作中，有些护理人员对病历书写规范掌握不熟练，导致病历书写不规范，甚至出现错别字、语法错误等情况。

4. 缺乏连续性：护理病历书写应该是一个连续的过程，要求护理人员对患者的病情和护理过程进行持续、系统的记录。

然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏连续性，导致病历无法全面、准确地反映患者的治疗和护理过程。

5. 缺乏动态性：护理病历书写要求反映患者的病情变化和护理效果，因此需要护理人员进行动态记录。

然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏动态性，导致病历无法准确反映患者的病情变化和护理效果。

6. 缺乏评价性：护理病历书写不仅需要记录患者的病情和护理过程，还需要对护理效果进行评价。

然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏评价性，导致病历无法反映护理效果的真实情况。

二、整改措施1. 加强培训：医院应该加强对护理人员的培训，提高他们的护理病历书写能力和素质。

培训内容应包括护理病历书写的基本要求、规范和技巧等。

通过培训，使护理人员充分认识到护理病历书写的重要性，提高他们的书写质量。

2. 完善制度：医院应该建立健全护理病历书写制度，明确护理病历书写的规范和要求。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生和患者之间交流的重要工具，也是医疗过程中的核心文书。

然而，目前在病历的编写和管理过程中存在着一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的安全。

为了提高病历的质量和准确性，我们需要采取一些整改措施。

本文将从五个方面详细阐述病历存在的问题及整改措施。

一、病历编写的问题及整改措施：1.1 缺乏规范性：部分医生在编写病历时存在个人习惯，导致病历格式不统一。

整改措施是制定统一的病历编写规范，并进行培训和宣传，确保医生按规范编写病历。

1.2 信息不全：有些病历中缺少重要信息，如患者的过敏史、病史等。

整改措施是建立完善的病历模板，引导医生填写必要的信息，并加强医生对病历编写的培训。

1.3 错误的记录：一些医生在病历中存在错误的记录，如病情描述不准确、用药信息错误等。

整改措施是加强医生的专业知识培训，提高其对病情的准确判断和记录能力。

二、病历管理的问题及整改措施：2.1 病历存档混乱：一些医疗机构在病历存档管理上存在混乱，导致病历难以查找和归档。

整改措施是建立科学的病历管理制度，包括电子病历的建立和规范的纸质病历存档方式。

2.2 病历保密不足：部分医疗机构在病历保密方面存在漏洞，导致患者隐私泄露的风险。

整改措施是加强对医务人员的隐私保护意识培训，并建立完善的病历保密制度。

2.3 病历丢失或篡改：一些病历存在丢失或被篡改的情况，这可能导致医疗纠纷和法律风险。

整改措施是加强对病历的安全管理，包括加强病历存储设备的保护和建立病历篡改监测机制。

三、病历审核的问题及整改措施：3.1 审核不及时：一些医疗机构在病历审核上存在滞后的情况，导致错误的病历得以通过。

整改措施是建立及时的病历审核机制，并加强对审核人员的培训和监督。

3.2 审核不严格：部分医务人员在病历审核中存在审核不严格的情况，导致错误的病历被通过。

整改措施是加强对审核人员的培训，提高其审核能力和专业水平。

3.3 审核标准不统一：不同的医生和医疗机构对病历审核标准存在差异，导致病历质量无法保证。

病历问题整改措施（共6篇）

病历问题整改措施（共6篇）第1篇：病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。

3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。

辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。

书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。

2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。

2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。

书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。

诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。

2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。

然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。

本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认。

部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。

2、格式不统一。

病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。

3、标点符号使用错误。

在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。

（二）内容不完整1、主诉不准确。

主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。

2、现病史记录不详细。

现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。

3、体格检查不全面。

体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。

4、辅助检查结果未记录。

部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。

5、诊断依据不充分。

诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。

6、治疗方案记录不清晰。

治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。

（三）逻辑错误1、时间顺序混乱。

病历存在的问题及整改措施(详细完整版)

病历存在的问题及整改措施一、问题：病历信息不完整或错误。

1．整改措施：确保病历中的基本信息（如患者姓名、年龄、性别）准确无误。

2．提供培训以确保医务人员正确填写病历表格，并使用标准化的术语。

二、问题：病历缺少关键信息。

1．整改措施：规范病历书写要求，确保包括患者主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果等必要信息。

2．通过培训和定期审核，提高医务人员对病历记录的重要性的意识。

三、问题：医务人员模板化病历记录。

1．整改措施：鼓励医务人员书写个性化、具体的病历记录，避免简单地复制粘贴或使用模板。

2．提供培训以加强医务人员对病历记录的规范要求和临床思维的理解。

四、问题：病历记录不规范。

1．整改措施：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、逻辑清晰等要求，并进行监督和培训。

2．强调医务人员书写病历的重要性，提高其对规范要求的认识和重视度。

五、问题：病历涉及隐私信息泄露。

1．整改措施：加强对病历保密的意识教育和培训，限制病历查阅范围，并加强信息安全管理措施。

2．合理设计电子病历系统的权限控制，确保只有授权人员可以访问患者的个人信息。

六、问题：缺乏病历质量评估机制。

1．整改措施：建立病历质量评估机制，通过内部审核或第三方评估，对病历的完整性、准确性和规范性进行评估。

2．根据评估结果，及时发现问题并制定相应的改进计划，以提高病历质量。

七、问题：病历存档和管理不规范。

1．整改措施：确保病历记录的存档和管理符合相关法律法规和规范要求，包括索引、归档、存储等环节。

2．建立定期的病历存档检查机制，及时发现问题并采取措施进行整改。

八、问题：病历书写不规范或难以理解。

1．整改措施：鼓励医务人员使用清晰的语言和规范术语，避免使用缩写、简写或模糊的表达方式。

2．提供培训以提高医务人员的书写技巧和沟通能力，确保病历记录的易读性和准确性。

九、问题：病历记录缺乏时间戳或签名。

1．整改措施：要求医务人员在记录病历时必须添加时间戳和有效的电子签名，以确保病历的可追溯性和真实性。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和患者安全至关重要。

然而，目前存在一些病历记录方面的问题，如不规范的记录、信息不完整、易被篡改等。

为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一系列的整改措施。

一、病历记录不规范的问题及整改措施1.1 病历记录格式不统一病历记录格式的不统一使得医生之间的交流困难，也增加了病历的阅读难度。

为了解决这个问题，医院可以制定统一的病历记录格式和规范，确保每位医生都按照规定的格式进行记录。

1.2 病历记录内容不清晰有些病历记录内容过于简略，无法准确反映患者的病情和治疗过程。

为了改善这个问题，医生在记录病历时应该详细描述患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保记录的内容准确、完整。

1.3 病历记录存在错别字和书写不规范病历记录中的错别字和书写不规范会对病历的可读性和准确性产生负面影响。

为了解决这个问题，医生可以通过使用电子病历系统或者字典等工具来避免错别字的出现，并且在书写病历时要注意规范书写，确保字迹清晰。

二、病历信息不完整的问题及整改措施2.1 个人信息不完整病历中的个人信息包括患者的姓名、年龄、性别等，有时会因为医生的疏忽而记录不完整。

为了解决这个问题，医生在填写病历时应该仔细核对患者的个人信息，确保记录的完整性。

2.2 诊断和治疗过程不清晰有时医生在记录诊断和治疗过程时会遗漏关键信息，或者记录不够详细，导致后续医生无法理解患者的病情和治疗过程。

为了改善这个问题，医生应该在记录诊断和治疗过程时要详细描述，包括使用的药物、治疗方法和效果等。

2.3 检查和检验结果不全病历中的检查和检验结果对于医生进行诊断和治疗至关重要，但有时会因为医生的疏忽而记录不全。

为了解决这个问题，医生应该在记录检查和检验结果时要仔细核对，确保记录的完整性，并及时将结果填写到病历中。

三、病历易被篡改的问题及整改措施3.1 纸质病历易被篡改纸质病历容易被篡改，导致病历的真实性受到威胁。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生在诊治患者过程中记录的重要文档，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。

然而，目前在病历的编写和管理过程中存在一些问题，这些问题可能会影响医疗过程的连贯性和患者的安全性。

因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历的质量和准确性。

正文内容：1. 编写问题1.1 医生个人习惯问题- 医生的个人习惯可能导致病历内容的不一致性和缺失，例如，某些医生可能偏好使用缩写和简写，导致其他医生难以理解。

- 医生的时间紧张可能导致病历内容的不完整，例如，某些关键信息可能被遗漏或错误记录。

1.2 缺乏规范和标准- 缺乏统一的病历编写规范和标准，导致不同医生之间病历内容的差异性，影响医疗过程的连贯性和患者的安全性。

- 缺乏明确的病历内容要求，例如，某些病历可能缺乏详细的病史、体格检查、诊断和治疗计划等信息。

1.3 技术工具不足- 缺乏适用于病历编写的专业技术工具，导致医生在病历编写过程中的效率低下和错误率高。

- 缺乏自动化的病历填写功能，导致医生在填写病历时需要手动输入大量重复信息，增加了错误的可能性。

2. 管理问题2.1 病历丢失和损坏- 纸质病历容易丢失和损坏，导致医生在诊治患者时无法查阅历史病历信息，影响医疗决策的准确性。

- 电子病历存在数据丢失和系统故障的风险，需要建立完善的数据备份和恢复机制。

2.2 病历隐私保护不足- 病历中包含患者的个人隐私信息，如姓名、身份证号码等，需要加强对病历隐私的保护，防止泄露和滥用。

- 缺乏对医务人员访问病历权限的有效管理，容易导致未经授权的人员查阅和篡改病历信息。

2.3 病历存档和检索困难- 缺乏有效的病历存档和检索系统，导致医生在需要查阅历史病历时耗费大量时间和精力。

- 病历存档方式不统一，导致病历信息的整合和共享困难，影响医生之间的协作和信息交流。

总结：为了解决病历存在的问题，需要采取以下整改措施：1. 制定统一的病历编写规范和标准，明确病历内容要求，减少医生个人习惯对病历质量的影响。

病历书写持续改进措施(通用6篇)精选全文

可编辑修改精选全文完整版病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。

什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

病历书写整改措施

病历书写整改措施篇一：20XX年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

XX市中医院医务科20XX年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

XX市中医院医务科20XX年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。

3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和安全具有重要意义。

然而，病历中存在一些问题，如不规范的记录、信息不完整、错误的诊断和治疗等，这些问题可能对患者的诊疗结果产生不良影响。

为了保障患者的权益和提高医疗质量，需要对病历存在的问题进行整改和改进。

一、病历存在的问题：1. 不规范的记录：有些医务人员在填写病历时存在记录不规范的问题，如书写不清晰、用词不准确、语法错误等。

这些问题可能导致信息的误解或遗漏，影响医疗质量和患者的治疗效果。

2. 信息不完整：有时病历中的信息不完整，如患者的个人信息、病史、过敏史等缺失或不全面。

这可能导致医务人员在诊断和治疗过程中缺乏必要的参考依据，增加了医疗风险。

3. 错误的诊断和治疗：病历中的诊断和治疗方案可能存在错误，如误诊、漏诊、用药错误等。

这些错误可能导致患者的病情恶化或延误治疗，对患者的健康造成损害。

4. 签名和盖章不规范：有些病历存在签名和盖章不规范的问题，如签名不清晰、盖章位置不正确等。

这可能导致病历的真实性和合法性受到质疑，影响医疗纠纷的解决和医疗机构的声誉。

二、整改措施：为了解决病历存在的问题，提高医疗质量和安全，以下是一些可能的整改措施：1. 规范病历记录：医务人员应接受规范的病历记录培训，提高书写和记录的准确性和规范性。

同时，医疗机构可以制定病历记录规范，明确要求医务人员在填写病历时应注意的事项。

2. 完善信息收集机制：医疗机构应建立完善的信息收集机制，确保患者的个人信息、病史、过敏史等相关信息能够全面、准确地记录在病历中。

可以使用电子病历系统或其他信息化工具来提高信息的准确性和完整性。

3. 强化诊断和治疗质量管理：医疗机构应建立科学、规范的诊断和治疗质量管理体系，包括医疗质量评估、病例讨论、医疗纠纷处理等。

医务人员应接受持续的专业培训，提高诊断和治疗水平，减少误诊、漏诊等错误。

4. 加强病历审核和质量控制：医疗机构可以设立专门的病历审核部门或委员会，对病历进行定期或随机的审核和质量控制。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对患者的治疗和医疗质量起着至关重要的作用。

然而，近年来医疗事故频发，其中不乏因病历存在问题而导致的医疗纠纷。

因此，及时发现并解决病历存在的问题，对于提升医疗质量和保障患者权益至关重要。

一、病历存在的问题1.1 病历填写不规范病历中存在大量填写不规范的情况，包括错别字、漏填漏写等问题。

1.2 病历内容不准确有些医生在填写病历时存在主观臆断，导致病历内容不准确，影响后续诊疗。

1.3 病历缺少重要信息有些病历缺少重要信息，如患者过敏史、手术史等，导致医生无法全面了解患者情况。

二、整改措施2.1 加强医务人员培训医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其病历填写的规范性和准确性。

2.2 引入电子病历系统引入电子病历系统可以有效减少病历填写不规范和内容不准确的问题，提高病历信息的完整性。

2.3 设立病历审核机制医疗机构应建立病历审核机制，定期对病历进行审核，及时发现和纠正存在的问题。

三、加强患者教育3.1 提醒患者填写病历医疗机构可以通过宣传栏、宣传册等方式提醒患者填写完整的病历信息。

3.2 患者参与病历审核医疗机构可以鼓励患者参与病历审核，帮助医生完善病历信息，提高病历的准确性。

3.3 加强患者知情权教育医疗机构应加强对患者知情权的教育，让患者了解病历的重要性，主动配合医生填写完整的病历信息。

四、建立病历质量评估机制4.1 设立病历质量评估小组医疗机构可以设立病历质量评估小组，定期对病历进行评估，及时发现和整改存在的问题。

4.2 制定病历填写标准医疗机构可以制定病历填写标准，明确规定医务人员在填写病历时应注意的事项，提高病历的规范性和准确性。

4.3 引入病历质量考核医疗机构可以引入病历质量考核机制，将病历质量作为医务人员绩效考核的重要指标之一。

五、加强信息共享5.1 电子病历系统互联互通医疗机构之间应加强电子病历系统的互联互通，实现病历信息的共享，提高医疗协同能力。

病历书写整改措施

病历书写整改措施一、前言病历是医疗质量和医疗安全的重要保障，是医疗机构管理的重要组成部分。

近年来，随着医疗纠纷的增多，病历书写的规范性和完整性越来越受到重视。

然而，我国病历书写还存在一些问题，如病历书写不规范、不完整、不真实等，这些问题严重影响了医疗质量和医疗安全，也影响了医疗机构的形象和信誉。

为了提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，医疗机构必须采取有效措施，加强病历书写管理。

二、病历书写存在的问题1.病历书写不规范：病历书写不规范是当前病历书写的主要问题之一。

表现在字体潦草、字迹不清，使用简化字、异体字，语法错误、标点符号错误等方面。

不规范的病历书写给医疗质量和医疗安全带来了严重隐患。

2.病历书写不完整：病历书写不完整也是当前病历书写的主要问题之一。

表现在病情描述不详细、检查结果不完整、治疗措施不明确等方面。

不完整的病历书写影响了医疗质量和医疗安全。

3.病历书写不真实：病历书写不真实是指病历书写中存在虚假记录、伪造病历等行为。

这种行为不仅违反了医疗职业道德，也严重影响了医疗质量和医疗安全。

三、整改措施1.加强病历书写规范化培训：医疗机构应加强病历书写规范化培训，提高医务人员病历书写规范意识，掌握病历书写的基本规范和方法。

2.完善病历书写管理制度：医疗机构应完善病历书写管理制度，明确病历书写的规范和要求，加强对病历书写的监督和检查。

3.严格执行病历书写规范：医务人员应严格执行病历书写规范，做到字体工整、语言规范、内容完整、真实可靠。

4.加强病历质量控制：医疗机构应加强病历质量控制，建立病历质量控制体系，对病历进行定期检查和评估，对存在的问题进行及时整改。

5.建立病历书写激励机制：医疗机构可建立病历书写激励机制，鼓励医务人员积极提高病历书写质量，对病历书写优秀的个人进行表彰和奖励。

6.加强医疗纠纷防范和处理：医疗机构应加强医疗纠纷防范和处理，对病历书写中存在的问题进行及时纠正和整改，避免因病历书写不规范、不完整、不真实而导致的医疗纠纷。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。

然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和医疗安全，也给医疗机构带来了潜在的法律风险。

因此，加强病历质量管理，及时发现并整改病历中存在的问题，具有重要的现实意义。

一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。

部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法准确阅读，影响了医疗信息的传递和病历的保存。

2、格式不统一。

病历中的各种记录表格、页面布局、字体大小等缺乏统一的标准，使得病历看起来杂乱无章，不规范。

3、标点符号使用不当。

一些病历中存在标点符号乱用、缺失或错用的情况，影响了语句的通顺和意思的表达。

（二）内容不完整1、主诉不准确。

主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或含糊不清，不能准确反映患者的病情。

2、现病史记录不详细。

现病史是病历的核心部分，应详细记录患者疾病的发生、发展、演变过程，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗经过等信息。

3、既往史、个人史、家族史等记录缺失或不完整。

这些信息对于疾病的诊断和治疗具有重要的参考价值，但有些病历中未进行详细记录。

4、体格检查不全面。

体格检查是医生对患者进行身体检查的记录，但有些病历中体格检查项目不齐全，遗漏了重要的体征，或者检查结果描述不准确。

5、辅助检查结果未记录或记录不及时。

辅助检查结果是诊断疾病的重要依据，但有些病历中未及时记录相关检查结果，或者记录不完整，影响了诊断和治疗的准确性。

（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。

部分病历中诊断缺乏足够的临床依据，仅凭主观判断或经验做出诊断，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。

2、诊断名称不规范。

诊断名称应使用国际通用的疾病分类标准和术语，但有些病历中使用了不规范的诊断名称，或者自行创造诊断名称，给医疗统计和疾病管理带来了困难。

医院病历书写存在的问题及改进措施

病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。

全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。

但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。

医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗经过，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。

然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。

本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认部分医务人员在书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者难以读懂，影响了病历的准确性和可读性。

2、错别字、语法错误病历中存在错别字、语病等问题，如“发烧”写成“发绕”、“的、地、得”使用不当等，反映出医务人员的书写态度不认真。

3、标点符号使用错误标点符号使用不规范，如逗号、句号乱用，省略号、破折号使用不当等，影响了病历的表达效果。

（二）内容不完整1、主诉不确切主诉是患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，但部分病历中的主诉描述不准确、不完整，不能反映患者的主要问题。

2、现病史记录简单现病史是病历的核心内容之一，但有些病历现病史记录过于简单，缺乏对症状的详细描述、发病诱因、病情演变过程等重要信息。

3、体格检查项目遗漏体格检查是对患者进行全面的身体检查，但部分病历中存在体格检查项目遗漏的情况，如未检查心肺听诊、腹部触诊等重要部位。

4、辅助检查结果未记录对于患者进行的各项辅助检查，如血常规、生化检查、影像学检查等结果，部分病历中未及时记录或记录不完整。

5、诊断依据不充分诊断是医疗过程的关键环节，但有些病历中诊断依据不充分，缺乏必要的症状、体征、辅助检查结果等支持。

6、治疗方案不具体治疗方案应包括具体的治疗药物、用法用量、治疗时间等，但部分病历中治疗方案不明确、不具体，影响了治疗的效果和安全性。

（三）书写时间不及时1、首次病程记录未在规定时间内完成按照规定，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，但有些病历未能按时完成，影响了对患者病情的及时评估和处理。

病历书写质量管理和持续改进措施

病历书写质量管理和持续改进措施.docx龙满族自治县中医院2023年病历质量管理持续改进措施医院把病历质量作为抓医院基础内涵建设的重点，针对病历质量检查存在的问题，在加大病案管理方面强化了一系列措施：一、继续建立健全病历质量控制与评价组织设立医院病案管理委员会，分管领导任主任，医务科、质控办成员及各科主任及护士长组成，各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。

强化病案管理的各项措施病历质量是医疗质量的重要指标，是医院管理的重要内容，为进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，完善医院病历环节质量和终末质量的控制措施，根据医院自身特点，建立病案质量监控网络，科室负责病历质量控制，由医务科、质控办在月联查时对病历质量进行检查，根据检查结果和病历存在的问题落实现场反馈给科室和相关责任人。

做到抓质量突出一个“严”字，对各项核心制度的贯彻落实严，对病历质量的监控要严，对违反核心制度和病历书写规范的惩罚要严。

通过加大病历形成各个环节的管理力度，注重病历的内涵质量，以提高医疗质量，确保医疗安全，实现医院的可持续发展。

注重病历质量的持续改进病案质量委员会定期召开病历质量持续改进会议，针对我院病历质量目前存在的问题进行分析和讨论，将病历质量检查结果及时反馈给各科室，科室制定整改措施。

明确科室主任是科室病案质量第一责任人，应将病历质量管理与持续改进作为工作重点，着重抓好运行病历质量的管理，做到不合格病历“不出科”。

病案室具体负责病历的“入库关”，完成病历装订、归档和日常管理。

落实病历书写规范的培训与考核为了进一步规范医务人员的病历书写，提高全院医务人员对病历的重视程度，医务科每年有针对性的组织开展“病历书写规范全员培训”，每一名医务人员都进行培训，新员工进岗前病历书写培训率达到100%，培训内容包括：重视病历书写；质量病历书写的基本要求和书写规范；病程记录及讨论记录的规范要求；出院病历整理和排序的规范要求；处方和辅助检查申请单书写规范等。

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最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施
关于病历书写常见缺陷及整改措施
各临床科室：
近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：
1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。

4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。

5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。

病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：
1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

三、出院记录；
1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。

2、出院诊断有漏填现象。

3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。

4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。

对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。

四、入院记录：
1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。

发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。

5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。

6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。

7、中医望闻问切四诊资料书写流于形式，一味地粘贴复制，与病人实际情况不相符或者相矛盾。

8、上级医师对诊断不复核签名。

五、首程：
1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。

3、中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。

个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”。

5、首次辩证的证型与方剂与后期实际应用的方剂大相径庭。

6、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。

使用中药未写明煎服法。

六、病程记录：
1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。

患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。

2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。

3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。

各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果。

4、个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草，无法辨认。

5、三级查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致。