消化道早癌内镜诊断与治疗-讲座课件
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消化道早期癌建立发展
1962年日本建立消化道早期癌概念
不断提高检出率
内镜的进步发展 NBI染色、放大内镜——观察、精细诊断
消化道癌发展规律
正常粘膜 轻度不典型增生 中度不典型增生 重度不典型增生 早期癌 进展期癌
临床症状与肿瘤病变时期关系
临床无症状期：
低级别上皮内瘤变
变
早期癌
高级别上皮内瘤
病例 5
病例 5 治疗一月后复查
活检病理
（胃角）慢性萎缩性胃炎（中度），部分腺体异型， 倾向腺癌，位于粘膜内。 （贲门）慢性萎缩性胃炎（中度），伴急性活动，腺 体弥漫肠上皮化生，伴淋巴组织增生。
病例 5
ESD标本病理
（贲门）粘膜呈高级别上皮内瘤变，未累及周边及底部切除面， 建议密切随诊。 （胃角）粘膜水肿，中度急慢性发炎，大部分腺体肠上皮化生， 部分腺体呈轻度异型增生，未累及周边切除面。
NBI能做出肿瘤与非肿瘤的鉴别，可能省略病理 诊断问题，大幅消减医疗费 （Lgnjatovis、east等，Lancet Oncol 2009;10:1171-8）
NBI对咽喉、食管肿瘤存在性或定性诊断，结合 放大对胃及结肠肿瘤定性诊断。 大肠镜检查结合NBI观察，可显著减少活检次数 ---日本社会医疗、诊疗活动分别调查结果
使患者生存无后顾之忧
消化道内镜查体 ——消化道肿瘤诊疗新模式主力军
美国消化内镜查体开展最早，近几年大肠癌发生 及死亡率明显下降
日本早期胃癌检出率达70%
中国-------------3% ?
一个早癌一个生命一个家庭
早期发现、早期治疗的基础
医生诊治技术水平: 熟识病变
病变
规范操作、时刻警惕发现早期
高级别上皮内瘤变 ——ESD
低级别上皮内瘤变
不确定的上皮内瘤变——炎症？
2011年有关胃癌前病变和癌前状态 欧洲共识指南中推荐
内镜下病灶明确低级别上皮内瘤变------内 镜下粘膜切除；治疗的同时可得到更明确 的组织学诊断；
内镜下病灶边界不明确的低级别上皮内瘤 变，建议随访
NBI-放大内镜诊断及治疗的指导
总之
NBI、放大、超声小探头、病理结合 ESD诊断加治疗 促进提高消化道早期癌检出率， 挽救一个生命一个家庭
谢 谢
先进设备：最高端设备、靶向活检
团队协作：病理科——裁判员
外科
麻醉科
出色的护理助手
早期胃癌检出现状
日本胃癌中早期胃癌的比例达到80%以上 协和医院应用NBI结合放大内镜和色素内经
技术，使早期胃癌比例由2009年之前10% 以下提高到2011年的30. 39% 我科今年早期胃癌比例34%
如何提高早期癌的检出率
临床症状出现： 进展期癌 晚期肿瘤
目前我国通用的诊疗模式
（称旧模式）
患者因病就医概念 患者来医院时处于临床症状期 可选择治疗：外科手术、化疗、放
疗等
生存时间以月为单位评定
费用：耗资巨大
新模式提出
2009年提出肿瘤诊治新模式： 将肿瘤发现时期提前到低级别上皮内
瘤变、高级别上皮内瘤变，意味着可以完 全通过内镜下剥离切除方法去除病变达到 完整治愈
病例 2 第一次胃镜
（食管距门齿24cm）鳞状上皮粘膜增生，呈充血及急慢性发炎， 粘膜下局部查见平滑肌瘤组织，另查见小片肉芽组织呈急慢性发炎。 免疫组化染色：SMA（+）、CD117（+）、DOG1（-）。
病例 2 十个月后复查
ESD标本病理
活检病理：（食管）鳞状上皮局部溃疡形成，周围鳞状上皮粘膜呈高级别 上皮内瘤变。 ESD标本：表面粘膜高级别上皮内瘤变，粘膜肌平滑肌瘤。
病例 4 诊断+治疗
活检病理
（胃窦）慢性萎缩性胃炎（中度），局部腺体成 轻度异性增生，部分腺体肠上皮化生。 （胃体下段小弯）慢性萎缩性胃炎（中度），局 部腺体肠上皮化生，部分腺体呈高级别上皮内瘤 变。
病例 4
病理
（胃窦后壁、胃角体侧）慢性萎缩 性胃炎，伴广泛肠上皮化生，部分 腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及 周边切除面。
多源发癌构成
4例
食管+胃淋巴瘤
1例
胃+直肠
1例
食管进展期癌+胃 1例
不确定的上皮内瘤变——炎症？
NBI放大IPCL、VS异常应选择？ 重复活检、随访？
有报道其存在癌变风险
Kim,S.l,et al, What is the next step for gastric atypical epithelium on histological of endoscopic forceps biopsy? Dig liver Dis,213.45(7):p.573-7.
NBI放大内镜的IPCL分型及VS分类系统
• 预测病变性质 • 预测病变范围 • 预测病变深度
IPCL分型 -------扩张、扭曲、管径、形态
2011年日本内镜学会食管IPCL AB分型
VS（vessel plus surface）分类系统
Yao K,et al. Gastric Cancer 2014
（胃窦）慢性萎缩性胃炎（重度），
局部腺体呈高级别上皮内瘤变，局 部浅表溃疡形成，未累及切除面。
NBI判断细微病变
病例 9 NBI+超声内镜
ESD病理
（胃体后壁）慢性萎缩性胃炎（重度）， 局部腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周 边切除面
病例 10 肠镜NBI指导治疗
ESD标本病例
（直肠）1.腺癌，侵达粘膜下层，未累及切除面。 2.粘膜下神经内分泌肿 瘤（G1），局部累及底部切除面。 免疫组化染色示：Syn（+）、CD56 （+）。
IPCL与肿瘤浸润深度
总结3200例患者早期癌检出率及结构比
食管 胃 结肠
进展期癌 早癌
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
48
21
66
34
37
36
全消化道 151
91
总计 69 100 73 242
早癌比例 早癌检出率
30.4%
0.66%
34%
1.06%
49.3%
1.125%
37.6%
2.84%
其中多源发7例，2.9%
食管+胃
认真、细致、严谨
（胃窦）粘膜充血水肿，中度急慢性发炎，部分腺体肠上皮化生。
全面掌握NBI功能非常重要
体会
掌握并充分利用放大内镜+NBI识别消化道早癌，
指导治疗。 单纯NBI也对早期癌诊断治疗有价值； NBI、放大使病理不是最终的诊断，
活检病理与ESD标本病理有差异； 不要满足于一个病变； ESD提高早期癌检出率； 小探头超声内镜应用 与病理科医生合作
Vienna分类
临床处理
不存在瘤变或异型增生 不确定的瘤变或异型增生 低级别非浸润性瘤变 低级别腺瘤 低级别异型增生 粘膜高级别瘤变
高级别腺瘤或异型增生 非浸润性癌（原位癌） 浸润可疑 粘膜内癌 粘膜下浸润癌
选择性随访 随访 内镜切除或随访
内镜或外科局部切除
外科手术切除
常规活检能否作为病变最后的诊断 选择治疗方法
早期癌病灶通常较微小，易受内镜质量影 响，NBI放大内镜可提高清晰度，发现微小 病变
病变多灶性常规活检往往不能“以点代 面”，低估病变， 癌-----高级别、高级别----低级别， 国内外报道低估率最高达78%
高品质内镜靶向活检及ESD技术提高早期 癌检出率
病理与临床处理
——胃肠道上皮性肿瘤的Vienna分类（2002年修订版）
病例 3 第一次胃镜：
活检病理：（贲门下方偏后壁）粘膜充血水肿，轻度 慢性发炎，伴少量嗜酸性粒细胞浸润，部分腺体肠化。
病例 3
半年后复查胃镜
活检病理
（贲门）慢性萎缩性胃炎（重度），部分腺体肠上皮化生伴高级别 上皮内瘤变。
病例 3
ESD切除病变
ESD标本病理
（贲门胃底）慢性萎缩性胃炎（重度），浅表溃疡形成， 部分腺体呈高级别上皮内瘤变。未累及切除面。
(手术标本）慢性萎缩性胃炎，部分腺
体呈高级别上皮内瘤变，未累及两端 切线及另送“远端切线”。三组（3 个）、四组（8个）、五组（2个）、 六组（1个）淋巴结呈反应性增生。
病例 8 NBI判断细微病变
活检及ESD标本病理
（胃窦小弯偏后壁）慢性萎缩性胃 炎（中度），部分腺体呈腺瘤样增 生伴高级别上皮内瘤变，部分腺体 肠化。
病例 1
食管早期癌？
炎病 ，理 部： 分食 腺管 体鳞 呈状 轻上 度皮 不粘 典膜 型呈 增急 生慢 。性
发
病例 1
七个月后复查
活检病理
（食管32-34cm）符合鳞状 细胞癌，组织取材表浅。
病例 1
距门齿25cm
距门齿32cm-34cm
ESD病理
（食管25cm）鳞状上皮粘膜轻度慢性发炎， 边缘局部上皮呈高级别上皮内瘤变（重度 不典型）未累及周边及底部切除面。 （食管32-34cm）鳞状上皮粘膜轻度慢性发 炎，局部上皮呈高级别上皮内瘤变（原位 癌），未累及周边及底部切除面。
NBI放大指导治疗方式选择
病例 6
病理
活检病理：（食管距门齿31-33cm）鳞 状上皮粘膜呈高级别上皮内瘤变（原 位癌）
ESD：（食管）鳞状细胞癌（低度 分化），体积1.2*1*0.4cm，侵达
浅肌层，其旁为原位癌，距局部周 边及底部切除面较近
病例 7
活检及手术病理
活检病理:(胃窦小弯)慢性萎缩性胃 炎，中度，伴急性活动，部分腺体 肠上皮化生，部分腺体伴高级别上 皮内瘤变。
提示
碰撞瘤（collision tumor）：是指由两 个独立的原发肿瘤相互碰撞或相互浸润而 形成的肿瘤，即两种不同的肿瘤同时发生 在同一部位。
病例11 活检造成息肉粘连
腺 管 状 腺 瘤
病理
（直肠）腺管状腺瘤，部分腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周 边及底部切除面。
病例 12
ESD病理
（直肠）绒毛状管状腺瘤，局部呈高级别上皮内瘤 变，未累及底部及周边切除面。
白光观察与NBI观察的随机对照试验
部位及敏感性 食管 头颈部
白光 55.2% 7.7%
NBI 97.2% 100%
P值 <.001 <.001
Manabu Muto,Keiko Minashi,Tomonori Yano,et al.Early Detection of Superficial Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Region and Esophagus by Narrow Band Imaging: A Multicenter Randomized Controlled Trial.J Clin Oncol 28:1566-1572
病例 13
ESD标本病理
（直肠）腺癌，侵穿粘膜肌层，多个 脉管内查见癌栓，未累及切除面。
建议追加手术
病例 14 活检：腺管状腺瘤？
病理
（直乙交界距肛门12-15cm）锯齿状腺瘤癌变-腺癌（高 度分化），侵达粘膜下层，局部呈粘液腺癌图像，未累 及口侧、周边及底部切除面，距肛侧切除面甚近。
NBI指导病理诊断
1962年日本建立消化道早期癌概念
不断提高检出率
内镜的进步发展 NBI染色、放大内镜——观察、精细诊断
消化道癌发展规律
正常粘膜 轻度不典型增生 中度不典型增生 重度不典型增生 早期癌 进展期癌
临床症状与肿瘤病变时期关系
临床无症状期：
低级别上皮内瘤变
变
早期癌
高级别上皮内瘤
病例 5
病例 5 治疗一月后复查
活检病理
（胃角）慢性萎缩性胃炎（中度），部分腺体异型， 倾向腺癌，位于粘膜内。 （贲门）慢性萎缩性胃炎（中度），伴急性活动，腺 体弥漫肠上皮化生，伴淋巴组织增生。
病例 5
ESD标本病理
（贲门）粘膜呈高级别上皮内瘤变，未累及周边及底部切除面， 建议密切随诊。 （胃角）粘膜水肿，中度急慢性发炎，大部分腺体肠上皮化生， 部分腺体呈轻度异型增生，未累及周边切除面。
NBI能做出肿瘤与非肿瘤的鉴别，可能省略病理 诊断问题，大幅消减医疗费 （Lgnjatovis、east等，Lancet Oncol 2009;10:1171-8）
NBI对咽喉、食管肿瘤存在性或定性诊断，结合 放大对胃及结肠肿瘤定性诊断。 大肠镜检查结合NBI观察，可显著减少活检次数 ---日本社会医疗、诊疗活动分别调查结果
使患者生存无后顾之忧
消化道内镜查体 ——消化道肿瘤诊疗新模式主力军
美国消化内镜查体开展最早，近几年大肠癌发生 及死亡率明显下降
日本早期胃癌检出率达70%
中国-------------3% ?
一个早癌一个生命一个家庭
早期发现、早期治疗的基础
医生诊治技术水平: 熟识病变
病变
规范操作、时刻警惕发现早期
高级别上皮内瘤变 ——ESD
低级别上皮内瘤变
不确定的上皮内瘤变——炎症？
2011年有关胃癌前病变和癌前状态 欧洲共识指南中推荐
内镜下病灶明确低级别上皮内瘤变------内 镜下粘膜切除；治疗的同时可得到更明确 的组织学诊断；
内镜下病灶边界不明确的低级别上皮内瘤 变，建议随访
NBI-放大内镜诊断及治疗的指导
总之
NBI、放大、超声小探头、病理结合 ESD诊断加治疗 促进提高消化道早期癌检出率， 挽救一个生命一个家庭
谢 谢
先进设备：最高端设备、靶向活检
团队协作：病理科——裁判员
外科
麻醉科
出色的护理助手
早期胃癌检出现状
日本胃癌中早期胃癌的比例达到80%以上 协和医院应用NBI结合放大内镜和色素内经
技术，使早期胃癌比例由2009年之前10% 以下提高到2011年的30. 39% 我科今年早期胃癌比例34%
如何提高早期癌的检出率
临床症状出现： 进展期癌 晚期肿瘤
目前我国通用的诊疗模式
（称旧模式）
患者因病就医概念 患者来医院时处于临床症状期 可选择治疗：外科手术、化疗、放
疗等
生存时间以月为单位评定
费用：耗资巨大
新模式提出
2009年提出肿瘤诊治新模式： 将肿瘤发现时期提前到低级别上皮内
瘤变、高级别上皮内瘤变，意味着可以完 全通过内镜下剥离切除方法去除病变达到 完整治愈
病例 2 第一次胃镜
（食管距门齿24cm）鳞状上皮粘膜增生，呈充血及急慢性发炎， 粘膜下局部查见平滑肌瘤组织，另查见小片肉芽组织呈急慢性发炎。 免疫组化染色：SMA（+）、CD117（+）、DOG1（-）。
病例 2 十个月后复查
ESD标本病理
活检病理：（食管）鳞状上皮局部溃疡形成，周围鳞状上皮粘膜呈高级别 上皮内瘤变。 ESD标本：表面粘膜高级别上皮内瘤变，粘膜肌平滑肌瘤。
病例 4 诊断+治疗
活检病理
（胃窦）慢性萎缩性胃炎（中度），局部腺体成 轻度异性增生，部分腺体肠上皮化生。 （胃体下段小弯）慢性萎缩性胃炎（中度），局 部腺体肠上皮化生，部分腺体呈高级别上皮内瘤 变。
病例 4
病理
（胃窦后壁、胃角体侧）慢性萎缩 性胃炎，伴广泛肠上皮化生，部分 腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及 周边切除面。
多源发癌构成
4例
食管+胃淋巴瘤
1例
胃+直肠
1例
食管进展期癌+胃 1例
不确定的上皮内瘤变——炎症？
NBI放大IPCL、VS异常应选择？ 重复活检、随访？
有报道其存在癌变风险
Kim,S.l,et al, What is the next step for gastric atypical epithelium on histological of endoscopic forceps biopsy? Dig liver Dis,213.45(7):p.573-7.
NBI放大内镜的IPCL分型及VS分类系统
• 预测病变性质 • 预测病变范围 • 预测病变深度
IPCL分型 -------扩张、扭曲、管径、形态
2011年日本内镜学会食管IPCL AB分型
VS（vessel plus surface）分类系统
Yao K,et al. Gastric Cancer 2014
（胃窦）慢性萎缩性胃炎（重度），
局部腺体呈高级别上皮内瘤变，局 部浅表溃疡形成，未累及切除面。
NBI判断细微病变
病例 9 NBI+超声内镜
ESD病理
（胃体后壁）慢性萎缩性胃炎（重度）， 局部腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周 边切除面
病例 10 肠镜NBI指导治疗
ESD标本病例
（直肠）1.腺癌，侵达粘膜下层，未累及切除面。 2.粘膜下神经内分泌肿 瘤（G1），局部累及底部切除面。 免疫组化染色示：Syn（+）、CD56 （+）。
IPCL与肿瘤浸润深度
总结3200例患者早期癌检出率及结构比
食管 胃 结肠
进展期癌 早癌
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
48
21
66
34
37
36
全消化道 151
91
总计 69 100 73 242
早癌比例 早癌检出率
30.4%
0.66%
34%
1.06%
49.3%
1.125%
37.6%
2.84%
其中多源发7例，2.9%
食管+胃
认真、细致、严谨
（胃窦）粘膜充血水肿，中度急慢性发炎，部分腺体肠上皮化生。
全面掌握NBI功能非常重要
体会
掌握并充分利用放大内镜+NBI识别消化道早癌，
指导治疗。 单纯NBI也对早期癌诊断治疗有价值； NBI、放大使病理不是最终的诊断，
活检病理与ESD标本病理有差异； 不要满足于一个病变； ESD提高早期癌检出率； 小探头超声内镜应用 与病理科医生合作
Vienna分类
临床处理
不存在瘤变或异型增生 不确定的瘤变或异型增生 低级别非浸润性瘤变 低级别腺瘤 低级别异型增生 粘膜高级别瘤变
高级别腺瘤或异型增生 非浸润性癌（原位癌） 浸润可疑 粘膜内癌 粘膜下浸润癌
选择性随访 随访 内镜切除或随访
内镜或外科局部切除
外科手术切除
常规活检能否作为病变最后的诊断 选择治疗方法
早期癌病灶通常较微小，易受内镜质量影 响，NBI放大内镜可提高清晰度，发现微小 病变
病变多灶性常规活检往往不能“以点代 面”，低估病变， 癌-----高级别、高级别----低级别， 国内外报道低估率最高达78%
高品质内镜靶向活检及ESD技术提高早期 癌检出率
病理与临床处理
——胃肠道上皮性肿瘤的Vienna分类（2002年修订版）
病例 3 第一次胃镜：
活检病理：（贲门下方偏后壁）粘膜充血水肿，轻度 慢性发炎，伴少量嗜酸性粒细胞浸润，部分腺体肠化。
病例 3
半年后复查胃镜
活检病理
（贲门）慢性萎缩性胃炎（重度），部分腺体肠上皮化生伴高级别 上皮内瘤变。
病例 3
ESD切除病变
ESD标本病理
（贲门胃底）慢性萎缩性胃炎（重度），浅表溃疡形成， 部分腺体呈高级别上皮内瘤变。未累及切除面。
(手术标本）慢性萎缩性胃炎，部分腺
体呈高级别上皮内瘤变，未累及两端 切线及另送“远端切线”。三组（3 个）、四组（8个）、五组（2个）、 六组（1个）淋巴结呈反应性增生。
病例 8 NBI判断细微病变
活检及ESD标本病理
（胃窦小弯偏后壁）慢性萎缩性胃 炎（中度），部分腺体呈腺瘤样增 生伴高级别上皮内瘤变，部分腺体 肠化。
病例 1
食管早期癌？
炎病 ，理 部： 分食 腺管 体鳞 呈状 轻上 度皮 不粘 典膜 型呈 增急 生慢 。性
发
病例 1
七个月后复查
活检病理
（食管32-34cm）符合鳞状 细胞癌，组织取材表浅。
病例 1
距门齿25cm
距门齿32cm-34cm
ESD病理
（食管25cm）鳞状上皮粘膜轻度慢性发炎， 边缘局部上皮呈高级别上皮内瘤变（重度 不典型）未累及周边及底部切除面。 （食管32-34cm）鳞状上皮粘膜轻度慢性发 炎，局部上皮呈高级别上皮内瘤变（原位 癌），未累及周边及底部切除面。
NBI放大指导治疗方式选择
病例 6
病理
活检病理：（食管距门齿31-33cm）鳞 状上皮粘膜呈高级别上皮内瘤变（原 位癌）
ESD：（食管）鳞状细胞癌（低度 分化），体积1.2*1*0.4cm，侵达
浅肌层，其旁为原位癌，距局部周 边及底部切除面较近
病例 7
活检及手术病理
活检病理:(胃窦小弯)慢性萎缩性胃 炎，中度，伴急性活动，部分腺体 肠上皮化生，部分腺体伴高级别上 皮内瘤变。
提示
碰撞瘤（collision tumor）：是指由两 个独立的原发肿瘤相互碰撞或相互浸润而 形成的肿瘤，即两种不同的肿瘤同时发生 在同一部位。
病例11 活检造成息肉粘连
腺 管 状 腺 瘤
病理
（直肠）腺管状腺瘤，部分腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周 边及底部切除面。
病例 12
ESD病理
（直肠）绒毛状管状腺瘤，局部呈高级别上皮内瘤 变，未累及底部及周边切除面。
白光观察与NBI观察的随机对照试验
部位及敏感性 食管 头颈部
白光 55.2% 7.7%
NBI 97.2% 100%
P值 <.001 <.001
Manabu Muto,Keiko Minashi,Tomonori Yano,et al.Early Detection of Superficial Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Region and Esophagus by Narrow Band Imaging: A Multicenter Randomized Controlled Trial.J Clin Oncol 28:1566-1572
病例 13
ESD标本病理
（直肠）腺癌，侵穿粘膜肌层，多个 脉管内查见癌栓，未累及切除面。
建议追加手术
病例 14 活检：腺管状腺瘤？
病理
（直乙交界距肛门12-15cm）锯齿状腺瘤癌变-腺癌（高 度分化），侵达粘膜下层，局部呈粘液腺癌图像，未累 及口侧、周边及底部切除面，距肛侧切除面甚近。
NBI指导病理诊断