卫健委临床药师培训基地学员招生登记表
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
卫健委临床药师培训基地学员招生登记表基地名称：遵义医学院附属医院招生日期：201 年月日
姓名性别出生年月职称
插入照片选送医院申报专业
通讯地址邮编
电子邮箱手机电话
第一学历、毕业学校
主要学历（起至年月）
工作简历（起至年月）
从事全职临床药师工作
实践情况
近五年发表论文、著作
(卷名、期刊号、页码)
选送医院意见
公章
年月日接收培训基地意见：
公章
年月日
注：本表由培训基地存档，不做上报。