膝关节骨性关节炎(优势病种)

针推科膝痹（膝关节骨性关节炎）诊疗常规

一、概念

膝关节骨性关节炎是指关节软骨出现原发性或继发性退行性变，并伴有软骨下骨质增生，从而使关节逐渐被破坏及产生畸形。

当退变的关节出现临床症状时，可称为骨关节炎

二、临床表现

1、疼痛

根据疼痛的程度或为五度：①不痛，是由于膝部其他症状而求医，日常活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。②轻度疼痛：各种运用刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活或工作。③中度疼痛：步行时疼痛，短时间休息后可减轻或消失，不需服或偶用止痛药。④重度疼痛：负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍生活，影响活动，需服止痛药，休息后虽可减轻，但仍疼痛，或有自发痛。⑤剧烈疼痛：无论休息或做任何动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药仍疼痛，干扰休息和睡眠。

2、疼痛的特点

①始动痛：膝关节牌某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，也有人称为“胶滞现象”，活动后减轻，负重和活动多时又加重，具有“痛－轻－痛”规律。

②负重痛：患者常诉说在游泳、骑自行车时膝不疼，而上下楼梯、上下坡时膝痛明显，是由于加重了膝关节负荷而引起的。

③主动活动痛：重于被动活动痛，因主动活动时肌肉收缩加重了并节负担。

④休息痛：膝关节长时间牌某一体位静止不动或夜间睡觉时疼痛，又称静止痛，常需经常变换体位，方能缓解。

3、活动障碍

活动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，屈伸范围减少，步行能力下降等。

关节僵硬：经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一部位时，自觉活动不利，特别是起动困难，称之为胶滞现象。

不稳：常见原因之一是伸膝支撑稳定的力量减弱，如股四头肌萎缩，另外是侧向不稳，表现为步态摇摆，如膝关节反复肿胀，积液较多，关节松驰，而致并节不稳。

并节屈伸活动范围减少，关节经常肿胀疼痛，被迫处于轻度屈膝位以增加并节腔内容积，久之则腘绳肌痉挛，伸直受限。

步行能力下降，而上下台阶、下蹲、跑、跳等能力下降明显。

三、体征

1、关节肿胀：既可以由于关节积液所致，也可以由于滑膜肥厚，脂肪垫增大，甚至是增生骨赘引起，较多见的是上述两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多，见于内外膝眼及腘窝处，也可以是全膝肿胀。可将肿胀分为三度：略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。

2、肌肉萎缩：股四头肌早期就因废用而萎缩。

3、关节压痛：关节间隙、髌骨边缘及韧带附着处压痛。

4、关节运动受限：屈伸范围受限，多因骨赘阻挡，滑膜肿胀，关节囊挛缩和保护肌痉挛所致。

5、摩擦音：屈伸关节出现摩擦音感。

6、关节畸形：以膝内翻畸形最为常见，甚者伴有小腿内旋，畸形使膝关节负荷更加不匀，越发加重畸形。

四、诊断要点

主要是根据临床表现和X线检查，并排除其他炎性关节病即可诊断

膝关节疼痛，晨僵时间小于30分钟

X线显示膝关节骨赘。

活动时膝关节捻搓感

五、辨证治疗

1、肝肾亏虚

主证：膝部酸痛反复发作，无力、关节变形、或有膝内翻、或筋骨外移，伴有头晕、耳鸣、腰酸、舌质淡，苔白，脉弦细

治则：补益肝肾

方药：六味地黄汤加减

熟地10 山茱萸10 山药10 茯苓10

泽泻10 牡丹皮10 牛膝10 肉桂5

细辛3 炙甘草5

加减法：偏阳虚者加肉苁蓉10、巴戟天10；偏阴虚者去肉桂5、细辛3加知母10。

中成药针剂使用：予鹿瓜多肽针2mlX3支加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续7天左右或予骨肽粉针10mgX3支加入0.9%NS250ml中静滴，日1次，持续7天左右。

2、瘀血阻络

主证：膝关节肿痛，遇寒加重，可见局部瘀斑，伴下肢麻木、疼痛，肌肤甲错，面色不华，舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。

治则：活血化瘀

方药：桃红四物汤加减

桃仁10红花10川芎10白芍10

当归10熟地10牛膝10炙甘草5

地龙10 五灵脂10包煎

中成药针剂使用：偏寒者予红花针10mlX2支加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续7天左右；偏热者予苦碟子针20mlX2支或舒血宁针2mlX10支加入0.9%NS 或5%GS250ml中静滴，日1次，持续7天左右。

3、湿热下注

主证：膝痛、红肿、灼热感，得冷刚舒，得温痛剧，痛不可近，关节不能活动，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

治则：清热利湿，通络止痛。

方药：四妙散加减

黄柏10 苍术10 薏苡仁20 牛膝10

海桐皮10知母10茵陈10萆藓10

蚕砂10防风10姜黄10赤芍10

加减法：肢肿明显者，加汉防已10、木瓜10，加强祛风利湿；食欲不振者去知母10，加白扁豆10、谷芽10、茯苓10健脾开胃。

中成药针剂使用：予舒血宁针2mlX10支或苦碟子针20mlX2支加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续7天左右。

4、寒湿阻络

主证：膝部肿胀，膝关节内有，膝部酸重沉着，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重，舌质淡红苔薄白腻脉濡缓。

治则：祛寒胜湿，温经通络

方药：乌头汤加减

麻黄10 白芍10 黄芪10 炙甘草5

川乌5 独活10桑寄生10 牛膝10

熟地黄10桂枝10狗脊10仙茅10

加减法：

风邪偏盛者（行痹），膝痛游走不定，加防风10、威灵仙10以祛风；

寒邪偏盛者（痛痹），膝痛较剧烈，得热痛减，遇寒加重，加制川乌10、麻黄9温阳镇痛；湿邪偏盛者（着痹），膝痛酸沉重着，以肿胀为主，加防已10、苍术10、萆藓10、秦艽10加强祛湿之力。

中成药针剂使用：予红花针10mlX2支加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续7天左右。

六、针灸疗法

1、毫针法

处方：膝眼、梁丘、膝阳关、阳陵泉、足三里、阿是穴

操作：操作后留针15～20分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。

2、灸法：

处方：足三里、膝眼、阳陵泉、阿是穴

每次15～20分钟，每日一次，10次为一疗程

3、、耳针法

处方：交感、膝、踝、阿是穴

操作：用莱菔子或王不留行籽按压穴位，2～5分钟，然后用胶布固定，每周贴压2次，10次为一疗程。

七、穴位注射疗法

处方：膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘、阿是穴

操作：采用当归或威灵仙注射液，进行穴位注射，针刺得气回抽无血后，推注药液，每穴0.5～1ml，隔日1次，10次为1疗程。

八、小针刀治疗

根据X片结果，选择入路，并根招需要进行剔除或松解，起到松解的作用。

九、药物溶解：如透明质酸酶

十、预后与调理