妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准及危害和处理
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
・８８６・
实用妇产科杂志２０１５年１２月第３１卷第１２期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｃｆｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１５
Ｄｅｃ．Ｖ０１．３１，Ｎｏ．１２
ｖｅＹｓｕｓ
ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｃａｓｅ—ｂａｓｅｄ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｆｏｒ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎ・
甲减。
ｃｙ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ，２０１５，４８（１）：１１６—１２３． ［８］
Ｗａｎｇ Ｗ，Ｔｅｎｇ Ｗ，Ｓｈａｎ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ
ｄｕｒｉｎｇ ｅａｒｌｙ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ Ｃｈｉｎａ：ｔｈｅ ｂｅｎｅｆｉｔｓ ｏｆ ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅｆｉｒｓｔｔｒｉｍｅｓｔｅｒ ｏｆ ２６３—２６８．
不尽相同。
如果抗甲状腺抗体阳性，则不良妊娠结局的风险 增加。近期的Ｍｅｔａ分析显示”ｊ，３１项类似的研究中 有２８项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠及结局 的风险。有报道的不良妊娠及结局包括：流产、早产、 胎儿死亡、妊娠期高血压疾病、菌血症、新生儿呼吸窘 迫综合征、妊娠期糖尿病等Ｅｌ’４’６＇７’引。 ２．２妊娠期亚临床甲减对儿童神经智力发育的影响 Ｈａｄｄｏｗ等一Ｊ １９９９年的病例对照研究报道，６２例甲
［２］
ｏｕｌｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００５，１０５（２）：２３９—２４５．
ＪHale Waihona Puke Ｍａｌｏｎｅ ＦＤ，Ｌａｍｂｅａ—Ｍｅｓｓｅｒｌｉａｎ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ
Ｃｌｅａｒｙ－Ｇｏｌｄｍａｎ
ｔｈｙｒｏｉｄ ｈｙｐｏｆｕｎｅｔｉｏｎ ａｎｄ
ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ
（１％ＶＳ ０．３％，Ｐ＝０．０３）、孕３４周前早产率（４．３％ＶＳ
２．５％，Ｐ＝０．００５）、新生儿呼吸窘迫综合征发生率
实用妇产科杂志２０１５年１２月第３１卷第１２期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１５
Ｄｅｃ．Ｖ０１．３１，Ｎｏ．１２
［４］Ｎｅｇｒｏ
Ｒ，Ｓｔａｇｎａｒｏ－Ｇｒｅｅｎ Ａ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ
ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ ｉｎ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．ＢＭＪ，２０１４，３４９（１０）：９４９２９．
［５］
中华医学会内分泌学会，中华医学会围产医学分会．妊娠和产后 甲状腺疾病诊治指南［Ｊ］．中华围产医学杂志，２０１２，１５（７）：３８５
１．２妊娠期亚临床甲减的诊断标准
甲减尤其是亚
临床甲减，由于症状隐匿，往往被忽视。亚临床甲减
文章编号：１００３—６９４６（２０１５）１２—８８６—０３
的诊断主要依据血清学指标，表现为ＴＳＨ水平升高， 而兀１，和Ｆｖｒ。水平在正常范围。由于孕期的特殊生 理变化，故妊娠期亚临床甲减的诊断标准有别于非孕 期，并应采用不同孕期、不同的标准。目前可采用的 标准包括：美国甲状腺协会（ＡＴＡ）标准口ｏ：ＡＴＡ建议 的ＴＳＨ正常范围，在非妊娠期为０．３～３．０ ｍＵ／Ｌ，孕 早期为０．１—２．５ ｍＵ／Ｌ，孕中期为０．２～３．０ ｍＵ／Ｌ，孕
２．２％，Ｐ＝０．００５）均显著增加。Ａｌｌａｎ等№１的大样本 研究显示，当ＴＳＨ＞６ ｍＵ／Ｌ时，胎儿死亡率明显高于
ＴＳＨ＜６ ｃＩ
ｍＵ／Ｌ的孕妇（３．８％ＶＳ
０．９％，ＯＲ＝４．４，９５％
１．９～９．５，Ｐ＜０．００１），尤其是ＴＳＨ＞１０ ｍＵ／Ｌ组胎
儿的死亡率高达８．１％（Ｐ＜０．００１）。还有研究显
３．３
关于碘补充碘缺乏是导致妊娠期甲减的重要
减（ＴＳＨ升高或伴有丌。下降）的孕妇，其中１４例进
行了治疗，４８例未治疗，与１２４例甲功正常的对照组 进行比较，评估后代７～９岁时的智商（ＩＱ）和其他１５ 项神经精神发育指标（注意力、语言、阅读、学校表现、 视力一运动表现等），与对照组相比，未治疗组的平均 智商和９项其他指标要低于治疗组和对照组，其中未 治疗组的ＩＱ低于正常对照组７分（Ｐ＝０．００５），其 ＩＱ＜８５分的比例较对照组明显增加（１９％ＶＳ
下降，ＴＳＨ也逐渐恢复。虽然妊娠期甲状腺分泌更多 的甲状腺激素，但由于肝脏产生更多的甲状腺结合球 蛋白（ＴＢＧ）与甲状腺激素结合，因此虽然总三碘甲腺 原氨酸（ｒｒｌｌ，）和总四碘甲腺原氨酸（，兀。）增加，但游 离型Ｔ，（ＦＴ，）和游离型Ｔ。（ＦＴ。）并不会发生明显变 化。妊娠期的特殊生理变化导致ＴＳＨ的正常值范围 在孕期与非孕期不同。 妊娠对甲状腺激素的生理需求增加，甲状腺处 于“应激”状态，如果由于各种原因导致甲状腺不能 适应相应的孕期变化，供小于需，则会发生妊娠期
３．１
Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｍｅｒｉｃａｎ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ｓｏｅｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ
ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｅａｓｅ ｄｕｒｉｎｇ
ａｎｄ
ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ［Ｊ］．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０１１，２１（１０）：１０８１—１１２５．
５％，Ｐ＝
原因之一。碘缺乏将对母亲和胎儿造成不良后果， ＷＨＯ推荐的妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量为２５０ ｏ＃ｄ， 鉴于个体饮食的差异，推荐所有妊娠期及哺乳期妇女 Ｅ 在正常饮食的基础上再补碘１５０¨ｇ／ｄ ５１。因此，对于 亚临床甲减的孕妇需常规补碘，可将相关风险明显降 低到与正常对照无异。
参考文献
・８８７・
（２．５％ＶＳ １．５％，Ｐ＝０．０５）和ＮＩＣＵ入住率（４．０％ＶＳ
Ｙ，ＣＡＴＳ）¨川，筛查妊娠＜１６周的妇女，获得亚Ｉ临床甲 减７９４例，分别给予Ｌ－Ｔ４治疗（３９０例）或不治疗（４０４ 例），测定她们后代３岁时智商及ＩＱ＜８５分的比例， 结果显示治疗组与非治疗组差异无统计学意义。但 ＣＡＴＳ研究的问题在于筛查及启动干预的孕周较晚， 其中位孕周１３”周，可能错过了最佳治疗时机。 目前各国指南多建议［３’５］，对于ＴＰＯＡｂ阳性的妊 娠期亚临床甲减妇女，给予Ｌ．Ｔ４治疗。而对于抗体 阴性者，既不反对也不推荐Ｌ．Ｔ４治疗，需要和患者充 分沟通，权衡利弊，决定是否治疗。 ３．２药物治疗的方法∞。 Ｌ—Ｔ４的起始剂量可根据 ＴＳＨ升高的程度选择，当ＴＳＨ＞妊娠特异参考值上限 时起始剂量为５０“ｇ／ｄ，ＴＳＨ＞８．０ ｍＵ／Ｌ时起始剂量为
ｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｊ
Ｃｌｉｎ
Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ
Ｍｅｔａｂ，２０１０，９５（４）：
１６９９—１７０７．
［１０］中华医学会内分泌分会，中华医学会围产医学分会．妊娠和产后 甲状腺疾病诊治指南［Ｊ］．中华内分泌代谢杂志，２０１２，２８（２）：
３５４—３６９．
（收稿日期：２０１５．０９．１８）
［１］
Ｃａｓｅｙ ＢＭ，Ｄａｓｈｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ
ＪＳ，Ｗｅｌｌｓ ＣＥ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ ａｎｄ
０．００７），而治疗组与对照组无显著差别。国内的研究 也显示¨０】，亚临床甲减可影响胎儿产后２５～３０个月 时的运动和智力发育。
３妊娠期亚临床甲减的处理
１
然而，由于不同实验室采用的测定方法不同，以 及所在地区人群的遗传背景不同，采用ＡＴＡ标准将导 致妊娠期亚临床甲减的过度诊断。研究显示，如果采 用ＡＴＡ标准，妊娠期亚临床甲减的发病率将大幅度上 升，如比利时达到６．８％，美国达到１５％，我国的统计 达到２０％左右Ｈ］。因此建议，应建立本地区和本实验 室的不同孕期正常参考值，ＴＳＨ和ＦＴｒ。的参考值范围 为９５％可信区间［５］。我国的指南还指出，如果孕早期
Ｇｙｎｅｃｏｌ，
２００８，１１２（１）：８５—９２．
［３］Ｔｈｅ
ｉｎｇ
Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｙｒｏｉｄ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｔａｓｋｆｏｒｃｅ
ｏｎ
Ｔｈｙｒｏｉｄ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｄｕｒ－
ａｓ－
由于早期胎儿甲状腺尚未发育成熟，还没有功 能，因此母亲的甲状腺功能对早期胎儿脑发育尤为重 要，应强调尽早治疗、尽早达标。同时，鉴于循证医学 数据的不足，以及亚临床甲减对妊娠及胎儿应仅为轻 微的影响，不建议对患者行治疗性引产。
７５一ｄ，当ＴＳＨ＞１０
０．１～２．５ ０．３～３．０
ｍＵ／Ｌ时起始剂量为１００斗ｇ／ｄ，
并需定期监测甲功，至少每４周１次直至孕２０周，孕 ２６～３２周至少检测１次。治疗目标为：ＴＳＨ孕早期
ｍＵ／Ｌ，孕中期０．２～３．０ ｍＵ／Ｌ，孕晚期
ｍＵ／Ｌ，如果未达标，则需要调整Ｌ－Ｔ４的剂
量，每次增加２５～５０¨ｇ／ｄ，并根据ＴＳＨ水平动态 调整。
妊娠期亚临床甲减可能增加不良妊娠结局的风 险，并可能影响后代神经智力的发育。但目前的循证 医学证据并不充足，尤其是对于抗体阴性者。 ２．１亚临床甲减与不良妊娠结局研究显示，妊娠 期亚临床甲减可能增加不良妊娠结局的风险。Ｃａｓｅｙ 等…对１７２９８例孕妇在孕２０周前筛查甲功，亚临床 甲减未治疗组与正常对照组比较，其胎盘早剥发生率
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２０１１，１６４（２）：
［９］
Ｎｅｇｒｏ Ｒ，Ｓｃｈｗａｒｔｚ Ａ，Ｇｉｓｍｏｎｄｉ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ＶｅｒｓＵＳ
ｃａｓｅ
ｆｉｎｄｉｎｇ ｆｏｒ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎａｌ ｄｙｓｆｕｎｃ－
示＂Ｊ，孕早期ＴＳＨ在２．５—５．０ ｍＵ／Ｌ而甲状腺自身
抗体阴性的孕妇，与ＴＳＨ＜２．５ ｍＵ／Ｌ者相比，妊娠丢 失率增加（６．１％ＶＳ ３．６％）。但也有一些大样本的研 究没有显示出亚临床甲减与不良妊娠结局的相关 性１２ｊ。由于不同的研究采用的切割值不同，以及不同 人群的甲状腺抗体的阳性率不同，可能导致了结果的
—４０３．
药物治疗的指征迄今为止对于妊娠期亚临床 甲减的孕妇采用左旋甲状腺素（Ｌ—Ｔ４）治疗的前瞻性
［６］
研究不多。Ｎｅｇｒｏ等¨川的ＲＣＴ研究显示，对ＴＰＯＡｂ 阳性的妊娠亚临床甲减妇女进行治疗可降低不良妊 娠结局的风险（早产、流产），而对抗体阴性者可不必 治疗。欧洲的一项妊娠妇女亚临床甲减的筛查和干 预的ＲＣＴ研究（Ｔｈｅ 万方数据
妊娠妇女的ＴＳＨ＞１０
ｍＵ／Ｌ，即使盯。在正常范围也
按照临床甲减处理。 妊娠期亚临床甲减的主要病因包括：自身免疫性 甲状腺炎和碘缺乏。因此，对于亚临床甲减的患者， 可通过甲状腺自身抗体检测、尿碘含量和甲状腺超声 检查等明确病因。
２妊娠期亚临床甲减的危害
妊娠期亚临床甲减的诊断标准
妊娠期甲状腺功能异常的诊断标准有别于非妊 娠期，并应采用不同孕期、不同的诊断标准，其主要原 因在于妊娠期特殊的生理变化。 １．１妊娠期甲状腺功能的生理变化妊娠对母体甲 状腺有重要影响。妊娠期甲状腺血运丰富、腺泡增 生，妊娠期血液稀释、肾脏排碘增多造成“碘饥饿”，导 致甲状腺代偿性增生，因此孕期甲状腺体积增加可达 ３０％～４０％。人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）与促甲状 腺素（ＴＳＨ）有着相同的ｄ亚单位，能刺激甲状腺产生 甲状腺激素，并负反馈抑制垂体分泌ＴＳＨ，ＴＳＨ的下 降与ＨＣＧ表现出镜像关系，当ＨＣＧ在孕８～１０周达 高峰时ＴＳＨ也达到最低谷，孕１０～１２周后ＨＣＧ逐渐 万方数据
晚期为０．３—３．０
妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的
诊断标准及危害和处理
高劲松，边旭明
（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院，北京１００７３０） 中图分类号：Ｒ７１４．２５６ 文献标志码：Ｂ
ｍＵ／Ｌ。
甲状腺疾病在育龄妇女中较为常见，是仅次于妊 娠期糖尿病的第二大妊娠期内分泌疾病。母体和胎 儿的甲状腺功能有着密切的联系，甲状腺疾病可导致 不良妊娠结局，并可能对后代的远期认知发育产生影 响。妊娠期甲状腺功能减退症（简称妊娠期甲减）的 发生率约为２．５％，其中临床甲减的发生率为０．２％～ ０．３％，亚临床甲减的发生率为２％一３％，后者占所有 甲减患者的９０％以上¨．２ｊ。越来越多的研究显示，亚 临床甲减可能对妊娠造成不良影响，甚至可能影响胎 儿的脑发育，但在其诊断和处理方面仍存在一定的误 区和争议。
实用妇产科杂志２０１５年１２月第３１卷第１２期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｃｆｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１５
Ｄｅｃ．Ｖ０１．３１，Ｎｏ．１２
ｖｅＹｓｕｓ
ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｃａｓｅ—ｂａｓｅｄ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｆｏｒ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎ・
甲减。
ｃｙ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ，２０１５，４８（１）：１１６—１２３． ［８］
Ｗａｎｇ Ｗ，Ｔｅｎｇ Ｗ，Ｓｈａｎ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ
ｄｕｒｉｎｇ ｅａｒｌｙ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ Ｃｈｉｎａ：ｔｈｅ ｂｅｎｅｆｉｔｓ ｏｆ ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅｆｉｒｓｔｔｒｉｍｅｓｔｅｒ ｏｆ ２６３—２６８．
不尽相同。
如果抗甲状腺抗体阳性，则不良妊娠结局的风险 增加。近期的Ｍｅｔａ分析显示”ｊ，３１项类似的研究中 有２８项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠及结局 的风险。有报道的不良妊娠及结局包括：流产、早产、 胎儿死亡、妊娠期高血压疾病、菌血症、新生儿呼吸窘 迫综合征、妊娠期糖尿病等Ｅｌ’４’６＇７’引。 ２．２妊娠期亚临床甲减对儿童神经智力发育的影响 Ｈａｄｄｏｗ等一Ｊ １９９９年的病例对照研究报道，６２例甲
［２］
ｏｕｌｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００５，１０５（２）：２３９—２４５．
ＪHale Waihona Puke Ｍａｌｏｎｅ ＦＤ，Ｌａｍｂｅａ—Ｍｅｓｓｅｒｌｉａｎ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ
Ｃｌｅａｒｙ－Ｇｏｌｄｍａｎ
ｔｈｙｒｏｉｄ ｈｙｐｏｆｕｎｅｔｉｏｎ ａｎｄ
ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ
（１％ＶＳ ０．３％，Ｐ＝０．０３）、孕３４周前早产率（４．３％ＶＳ
２．５％，Ｐ＝０．００５）、新生儿呼吸窘迫综合征发生率
实用妇产科杂志２０１５年１２月第３１卷第１２期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１５
Ｄｅｃ．Ｖ０１．３１，Ｎｏ．１２
［４］Ｎｅｇｒｏ
Ｒ，Ｓｔａｇｎａｒｏ－Ｇｒｅｅｎ Ａ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ
ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ ｉｎ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．ＢＭＪ，２０１４，３４９（１０）：９４９２９．
［５］
中华医学会内分泌学会，中华医学会围产医学分会．妊娠和产后 甲状腺疾病诊治指南［Ｊ］．中华围产医学杂志，２０１２，１５（７）：３８５
１．２妊娠期亚临床甲减的诊断标准
甲减尤其是亚
临床甲减，由于症状隐匿，往往被忽视。亚临床甲减
文章编号：１００３—６９４６（２０１５）１２—８８６—０３
的诊断主要依据血清学指标，表现为ＴＳＨ水平升高， 而兀１，和Ｆｖｒ。水平在正常范围。由于孕期的特殊生 理变化，故妊娠期亚临床甲减的诊断标准有别于非孕 期，并应采用不同孕期、不同的标准。目前可采用的 标准包括：美国甲状腺协会（ＡＴＡ）标准口ｏ：ＡＴＡ建议 的ＴＳＨ正常范围，在非妊娠期为０．３～３．０ ｍＵ／Ｌ，孕 早期为０．１—２．５ ｍＵ／Ｌ，孕中期为０．２～３．０ ｍＵ／Ｌ，孕
２．２％，Ｐ＝０．００５）均显著增加。Ａｌｌａｎ等№１的大样本 研究显示，当ＴＳＨ＞６ ｍＵ／Ｌ时，胎儿死亡率明显高于
ＴＳＨ＜６ ｃＩ
ｍＵ／Ｌ的孕妇（３．８％ＶＳ
０．９％，ＯＲ＝４．４，９５％
１．９～９．５，Ｐ＜０．００１），尤其是ＴＳＨ＞１０ ｍＵ／Ｌ组胎
儿的死亡率高达８．１％（Ｐ＜０．００１）。还有研究显
３．３
关于碘补充碘缺乏是导致妊娠期甲减的重要
减（ＴＳＨ升高或伴有丌。下降）的孕妇，其中１４例进
行了治疗，４８例未治疗，与１２４例甲功正常的对照组 进行比较，评估后代７～９岁时的智商（ＩＱ）和其他１５ 项神经精神发育指标（注意力、语言、阅读、学校表现、 视力一运动表现等），与对照组相比，未治疗组的平均 智商和９项其他指标要低于治疗组和对照组，其中未 治疗组的ＩＱ低于正常对照组７分（Ｐ＝０．００５），其 ＩＱ＜８５分的比例较对照组明显增加（１９％ＶＳ
下降，ＴＳＨ也逐渐恢复。虽然妊娠期甲状腺分泌更多 的甲状腺激素，但由于肝脏产生更多的甲状腺结合球 蛋白（ＴＢＧ）与甲状腺激素结合，因此虽然总三碘甲腺 原氨酸（ｒｒｌｌ，）和总四碘甲腺原氨酸（，兀。）增加，但游 离型Ｔ，（ＦＴ，）和游离型Ｔ。（ＦＴ。）并不会发生明显变 化。妊娠期的特殊生理变化导致ＴＳＨ的正常值范围 在孕期与非孕期不同。 妊娠对甲状腺激素的生理需求增加，甲状腺处 于“应激”状态，如果由于各种原因导致甲状腺不能 适应相应的孕期变化，供小于需，则会发生妊娠期
３．１
Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｍｅｒｉｃａｎ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ｓｏｅｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ
ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｅａｓｅ ｄｕｒｉｎｇ
ａｎｄ
ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ［Ｊ］．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０１１，２１（１０）：１０８１—１１２５．
５％，Ｐ＝
原因之一。碘缺乏将对母亲和胎儿造成不良后果， ＷＨＯ推荐的妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量为２５０ ｏ＃ｄ， 鉴于个体饮食的差异，推荐所有妊娠期及哺乳期妇女 Ｅ 在正常饮食的基础上再补碘１５０¨ｇ／ｄ ５１。因此，对于 亚临床甲减的孕妇需常规补碘，可将相关风险明显降 低到与正常对照无异。
参考文献
・８８７・
（２．５％ＶＳ １．５％，Ｐ＝０．０５）和ＮＩＣＵ入住率（４．０％ＶＳ
Ｙ，ＣＡＴＳ）¨川，筛查妊娠＜１６周的妇女，获得亚Ｉ临床甲 减７９４例，分别给予Ｌ－Ｔ４治疗（３９０例）或不治疗（４０４ 例），测定她们后代３岁时智商及ＩＱ＜８５分的比例， 结果显示治疗组与非治疗组差异无统计学意义。但 ＣＡＴＳ研究的问题在于筛查及启动干预的孕周较晚， 其中位孕周１３”周，可能错过了最佳治疗时机。 目前各国指南多建议［３’５］，对于ＴＰＯＡｂ阳性的妊 娠期亚临床甲减妇女，给予Ｌ．Ｔ４治疗。而对于抗体 阴性者，既不反对也不推荐Ｌ．Ｔ４治疗，需要和患者充 分沟通，权衡利弊，决定是否治疗。 ３．２药物治疗的方法∞。 Ｌ—Ｔ４的起始剂量可根据 ＴＳＨ升高的程度选择，当ＴＳＨ＞妊娠特异参考值上限 时起始剂量为５０“ｇ／ｄ，ＴＳＨ＞８．０ ｍＵ／Ｌ时起始剂量为
ｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｊ
Ｃｌｉｎ
Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ
Ｍｅｔａｂ，２０１０，９５（４）：
１６９９—１７０７．
［１０］中华医学会内分泌分会，中华医学会围产医学分会．妊娠和产后 甲状腺疾病诊治指南［Ｊ］．中华内分泌代谢杂志，２０１２，２８（２）：
３５４—３６９．
（收稿日期：２０１５．０９．１８）
［１］
Ｃａｓｅｙ ＢＭ，Ｄａｓｈｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ
ＪＳ，Ｗｅｌｌｓ ＣＥ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ ａｎｄ
０．００７），而治疗组与对照组无显著差别。国内的研究 也显示¨０】，亚临床甲减可影响胎儿产后２５～３０个月 时的运动和智力发育。
３妊娠期亚临床甲减的处理
１
然而，由于不同实验室采用的测定方法不同，以 及所在地区人群的遗传背景不同，采用ＡＴＡ标准将导 致妊娠期亚临床甲减的过度诊断。研究显示，如果采 用ＡＴＡ标准，妊娠期亚临床甲减的发病率将大幅度上 升，如比利时达到６．８％，美国达到１５％，我国的统计 达到２０％左右Ｈ］。因此建议，应建立本地区和本实验 室的不同孕期正常参考值，ＴＳＨ和ＦＴｒ。的参考值范围 为９５％可信区间［５］。我国的指南还指出，如果孕早期
Ｇｙｎｅｃｏｌ，
２００８，１１２（１）：８５—９２．
［３］Ｔｈｅ
ｉｎｇ
Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｙｒｏｉｄ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｔａｓｋｆｏｒｃｅ
ｏｎ
Ｔｈｙｒｏｉｄ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｄｕｒ－
ａｓ－
由于早期胎儿甲状腺尚未发育成熟，还没有功 能，因此母亲的甲状腺功能对早期胎儿脑发育尤为重 要，应强调尽早治疗、尽早达标。同时，鉴于循证医学 数据的不足，以及亚临床甲减对妊娠及胎儿应仅为轻 微的影响，不建议对患者行治疗性引产。
７５一ｄ，当ＴＳＨ＞１０
０．１～２．５ ０．３～３．０
ｍＵ／Ｌ时起始剂量为１００斗ｇ／ｄ，
并需定期监测甲功，至少每４周１次直至孕２０周，孕 ２６～３２周至少检测１次。治疗目标为：ＴＳＨ孕早期
ｍＵ／Ｌ，孕中期０．２～３．０ ｍＵ／Ｌ，孕晚期
ｍＵ／Ｌ，如果未达标，则需要调整Ｌ－Ｔ４的剂
量，每次增加２５～５０¨ｇ／ｄ，并根据ＴＳＨ水平动态 调整。
妊娠期亚临床甲减可能增加不良妊娠结局的风 险，并可能影响后代神经智力的发育。但目前的循证 医学证据并不充足，尤其是对于抗体阴性者。 ２．１亚临床甲减与不良妊娠结局研究显示，妊娠 期亚临床甲减可能增加不良妊娠结局的风险。Ｃａｓｅｙ 等…对１７２９８例孕妇在孕２０周前筛查甲功，亚临床 甲减未治疗组与正常对照组比较，其胎盘早剥发生率
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２０１１，１６４（２）：
［９］
Ｎｅｇｒｏ Ｒ，Ｓｃｈｗａｒｔｚ Ａ，Ｇｉｓｍｏｎｄｉ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ＶｅｒｓＵＳ
ｃａｓｅ
ｆｉｎｄｉｎｇ ｆｏｒ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎａｌ ｄｙｓｆｕｎｃ－
示＂Ｊ，孕早期ＴＳＨ在２．５—５．０ ｍＵ／Ｌ而甲状腺自身
抗体阴性的孕妇，与ＴＳＨ＜２．５ ｍＵ／Ｌ者相比，妊娠丢 失率增加（６．１％ＶＳ ３．６％）。但也有一些大样本的研 究没有显示出亚临床甲减与不良妊娠结局的相关 性１２ｊ。由于不同的研究采用的切割值不同，以及不同 人群的甲状腺抗体的阳性率不同，可能导致了结果的
—４０３．
药物治疗的指征迄今为止对于妊娠期亚临床 甲减的孕妇采用左旋甲状腺素（Ｌ—Ｔ４）治疗的前瞻性
［６］
研究不多。Ｎｅｇｒｏ等¨川的ＲＣＴ研究显示，对ＴＰＯＡｂ 阳性的妊娠亚临床甲减妇女进行治疗可降低不良妊 娠结局的风险（早产、流产），而对抗体阴性者可不必 治疗。欧洲的一项妊娠妇女亚临床甲减的筛查和干 预的ＲＣＴ研究（Ｔｈｅ 万方数据
妊娠妇女的ＴＳＨ＞１０
ｍＵ／Ｌ，即使盯。在正常范围也
按照临床甲减处理。 妊娠期亚临床甲减的主要病因包括：自身免疫性 甲状腺炎和碘缺乏。因此，对于亚临床甲减的患者， 可通过甲状腺自身抗体检测、尿碘含量和甲状腺超声 检查等明确病因。
２妊娠期亚临床甲减的危害
妊娠期亚临床甲减的诊断标准
妊娠期甲状腺功能异常的诊断标准有别于非妊 娠期，并应采用不同孕期、不同的诊断标准，其主要原 因在于妊娠期特殊的生理变化。 １．１妊娠期甲状腺功能的生理变化妊娠对母体甲 状腺有重要影响。妊娠期甲状腺血运丰富、腺泡增 生，妊娠期血液稀释、肾脏排碘增多造成“碘饥饿”，导 致甲状腺代偿性增生，因此孕期甲状腺体积增加可达 ３０％～４０％。人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）与促甲状 腺素（ＴＳＨ）有着相同的ｄ亚单位，能刺激甲状腺产生 甲状腺激素，并负反馈抑制垂体分泌ＴＳＨ，ＴＳＨ的下 降与ＨＣＧ表现出镜像关系，当ＨＣＧ在孕８～１０周达 高峰时ＴＳＨ也达到最低谷，孕１０～１２周后ＨＣＧ逐渐 万方数据
晚期为０．３—３．０
妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的
诊断标准及危害和处理
高劲松，边旭明
（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院，北京１００７３０） 中图分类号：Ｒ７１４．２５６ 文献标志码：Ｂ
ｍＵ／Ｌ。
甲状腺疾病在育龄妇女中较为常见，是仅次于妊 娠期糖尿病的第二大妊娠期内分泌疾病。母体和胎 儿的甲状腺功能有着密切的联系，甲状腺疾病可导致 不良妊娠结局，并可能对后代的远期认知发育产生影 响。妊娠期甲状腺功能减退症（简称妊娠期甲减）的 发生率约为２．５％，其中临床甲减的发生率为０．２％～ ０．３％，亚临床甲减的发生率为２％一３％，后者占所有 甲减患者的９０％以上¨．２ｊ。越来越多的研究显示，亚 临床甲减可能对妊娠造成不良影响，甚至可能影响胎 儿的脑发育，但在其诊断和处理方面仍存在一定的误 区和争议。