肺炎病情严重度判断

产ESBLs菌
多敏感 多耐药
敏感 大多敏感 大多敏感
敏感 敏感
高产Amp C酶
敏感 耐药 不敏感 耐药 耐药 耐药 敏感
对策
1． 研制对β内酰胺酶稳定的抗生素。 2． 研制新的保护β内酰胺环或具有独特作
用的抗生素。 3． 发展特异性BLA抑制剂。
常用BLA抑制剂的抑酶强度比较
药名
BLA抑制剂 A组（II）酶
表1 肺炎危险分级评分系统
患者特征 统计学参数 年龄
男 女 居住敬老院 基础疾病 肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 体检发现 神志改变 呼吸频率＞30次/min 收缩压＜90mmHg 体温<35℃或>40℃ 脉搏＞125次/min 实验室结果 pH<7.35 BUN>10.7mmol/L 血Na<130mmol/L 血糖>13.9mmol/L 红细胞压积＜30％ P胸a腔O积2<液60mmHg
病死率 (％) 0．1 0．6 2．8 8．2
29．2
建议治疗 地点 门诊 门诊
住院(短期) 住Βιβλιοθήκη Baidu 住院
重症社区获得性肺炎
2001年ATS修改重症CAP诊断标准。 分为主要标准： ①需机械通气治疗。 ②胸片示：肺浸润范围在48小时内扩大＞50％； ③败血症休克。 ④急性肾衰（非慢性肾衰者，尿量＜80ml/4h或
（2）该酶可不表达或表达水平很低，主要取决于有 否β内酰胺抗生素诱导剂的存在及有无Amp D、 Amp R的突变，又称诱导酶。
（3）能分解第三代头孢菌素及单环酰胺类。 （4）不被BLA抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制。
产ESBLs与高产Amp C菌耐药性的差别
抗生素
头孢吡肟 三代头孢 克拉维酸 头孢哌酮／舒巴坦 哌拉西林／他唑巴坦 头霉菌素 碳青酶烯类
2．体液检查： 在不同部位采血作血培养2次或2次以上。
3．经气管吸引（TTA）。 4．气管内吸引（ETA）：
（1）一般培养：其阳性率较高，但其特异性较差。 （2）定量培养：其诊断准确率相对较高。 5．应用纤支镜技术进行检查： （1）PSB。 （2）支气管肺泡灌洗（BAL）。 6．经皮针吸肺活检（PAN）和开放肺活检。
还能水解单环酰氨类的氨曲南。 （3）可被BLA抑制剂如克拉维酸所抑制。 （4）主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。 （ 5 ） 质 粒 上 不 仅 带 ESBLs 编 码 基 因 ， 也 常 带 有 氨
基糖苷类、氯霉素或复方新诺明抗性基因。
Amp C酶
（1）大部分肠杆菌科细菌，如肠杆菌属等均能产生 染色体介导的Amp C酶。
病情严重度判断
APACHEⅡ(acute physiological and chronic health evaluation) APS（acute physiological score） SAPS（simplified acute physiological score） PORT（pneumonia patient outcome research team）
心衰、脑血管病、肾病）； 生 命 体 征 正 常 或 轻 度 障 碍 （ HR ＜ 125 次 /min， R＜30次／min，SBP≥90mmHg，
T≥35－39℃）； 精神状态正常，
2．第二步： 将不符合第Ⅰ组标准的患者， 根据所列各项进行评分（表1）， 按评分结果分成Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组（表2） 。
评分
年龄（年） 年龄（年）－10
＋10 ＋30 ＋20 ＋10 ＋20 ＋20 ＋20 ＋15 ＋10 ＋30 ＋20 ＋20 ＋10 ＋10 ＋10 ＋10
表2 肺炎患者危险分级的病死率
危险 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
分数
患者
― ≤70 71－90 91－130 ＞130
3034 5778 6790 13104 9333
2．危险因素
（1）影响机体防御的因素：
慢性疾病（COPD、糖尿病、酒精中毒、氮质 血症）、营养不良、长期住院、吸烟、气管插 管、老年、皮质激素治疗、抗生素治疗、败血 症、手术、休克、肺外感染、急性肺损伤等。
（2）接触大量致病菌:
昏迷，应用镇静剂，医 务 人 员 消 毒 措 施 不 严 （手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸 剂和H2阻滞剂，鼻饲导管。
抗生素的耐药与对策
病原菌对β内酰胺类抗生素的耐药机制
（1）产生BLA （2）PBPS靶位发生改变 （3）膜孔蛋白发生改变，细胞膜通透性降低或
生物膜（biofilm）形成 （4）外运泵出机制 （5）某些细菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑制 ，
病原菌亦难以自溶。
ESBL
（1）质粒介导的2be类BLA。 （2）水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌素 外 ，
3．发病时间
早发病：指入院后≤5天发生； 迟发病：指入院后≥5天发生。
4．分组
第1组轻－中度肺炎：无常见危险因素，任何时间 发病或早发重症肺炎。
第2组轻－中度肺炎：有危险因素，任何时间发病。 第3组重症肺炎：有危险因素早发病或迟发病。
重症肺炎病原学诊断采样技 术及其临床应用上的争议
1．痰液检查： 痰涂片检查和痰培养（半定量与定量培养）。
血Cr>2g/L）。
次要标准： ①R>30次/分； ②PaO2/FiO2<250； ③双肺或多叶肺受累； ④SBP<90mmHg, DBP<60mmHg; 凡符合2条次要标准或1条主要标准即属于重
症CAP。
院内获得性肺炎
肺炎严重程度 危险因素 发病时间
1．肺炎严重程度
重症HAP的标准：
（1）住院ICU。
（2）呼吸衰竭需机械通气治疗或需FiO2>35%以维持 SaO2>90%。
（3）肺部X线片：肺炎迅速扩展，多叶肺炎或空洞形 成。
（4）严重败血症，休克和（或）多脏器功能障碍， 休克（SBP＜90mmHg或DBP<60mmHg），需 用升压药>4小时，尿量 ＜ 20ml/h 或 80ml/4h ， 急性肾衰需透析治疗。
PORT评分系统 根据病史和检查结果对肺炎病情严重程度 分二步进行判断， 并将病情严重程度分为5组。
1．第一步： 将发生不良预后可能极少的患者归为第Ⅰ组， 其预测30天可能病死率为0.1%，可安排在院外 治疗，仅5％患者以后需住院治疗。 年龄＜50岁； 无5个方面重要并发症（恶性肿瘤、肝病、