麻醉与术中知晓
全麻术中知晓的现状与预防
全麻术中知晓的现状与预防北京胸科医院麻醉科耿万明综述苏跃审校一、术中知晓的概念及发生率术中知晓也即在全麻下手术过程中发生意识的恢复。
上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓[1]。
由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉，即多种不同作用的药物联合使用。
镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。
如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存在。
在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。
同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。
全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%[2]。
按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。
这个数目足以引起公众和媒体的关注[3]。
国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。
可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。
二、术中知晓的不良影响术中知晓可以给因手术而实施麻醉的患者带来近期乃至长期的不良影响。
包括：噩梦，失眠，恐惧，幻觉重现，创伤性精神紧张性障碍，有的患者甚至被诊断为精神分裂症，有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征[5-8]，且持续时间比较长，需要给与药物治疗或心理疏导。
还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。
大多数人做梦的内容类似自然睡眠时所做的梦，心情比较愉快，且大都与手术无关[9-10]。
三、术中知晓的危险因素那些患者容易发生术中知晓呢？J Gibson和SANDRA 列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者[11-12]。
麻醉与术中知晓演示文档.pptx
最新.
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术中知晓的发生率
• 国外术中知晓发生率 0.1-0.2% – 美国约0.13% – 欧洲 0.2%或以上
• 国内一项多中心、大样本调查： – 术中知晓 0.41% – 可疑知晓率 0.41%
• 儿童的发生率高于成人
– 0.6-0.8%
• 高危人群可达1% – 心脏手术 – 产科手术 – 急诊手术和休克
• 持续数月或数年 • 引起医疗纠纷增多，导致社会问题
最新.
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ASA提出的麻醉目标
• 避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉 恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死 亡。
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术中知晓的危险因素
• 患者因素
– 知晓发生史
– 大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因)
• 手术因素
术中知晓发生率%
0
0.5
1
1.5
美国
0.13 %
欧洲
0.2 %或以上
中国
明确知晓0.41%
疑似知晓 0.41%
儿童
0.6~0.8%
高危
1%
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术中知晓的潜在伤害
• 严重的情感和精神（心理）健康问题 – 30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) – 心理行为异常 – 睡眠障碍、焦虑、精神失常
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最新.
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吸入麻醉剂的优势
七氟烷吸入麻醉深度可监 测，MAC与年龄的关系明 确。在特定的年龄下呼气 末浓度能转换成相应的 MAC值，这意味着当我们 知道呼气末浓度，便可以 随时知道患者的麻醉深
度。
七氟烷存在明确的MAC与年龄之间的对 应关系
临床上如何防范与处理全麻术中知晓
临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。
然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。
由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。
其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。
鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。
【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。
由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。
1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。
(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。
(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。
(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。
有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。
全麻术中知晓 ppt课件
关注的难题。
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术中知晓的分类
外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
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回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。
觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉
Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。
值得注%，并没有出现浅麻 醉的常规征兆。
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术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制， 麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
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术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。
对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。
术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症
创伤后应激紊乱综合征 。
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术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为
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术中知晓 中国的发生率
麻醉风险术中知晓
预防措施
加强麻醉深度监测，确保麻醉效果适中， 同时对手术过程进行全程监测，及时发现 并处理问题。
术中知晓描述
手术过程中，患者突然出现强烈的意识清 醒感，并伴随有明显的疼痛反应。
处理措施
立即调整麻醉深度，确保患者无痛感，同 时对手术过程进行全程监测。
原因分析
麻醉深度过深，导致患者意识受到抑制， 出现术中知晓。
麻醉风险术中知晓
目录
• 引言 • 麻醉风险术中知晓的危害 • 术中知晓的原因分析 • 如何预防麻醉风险术中知晓 • 术中知晓的应对措施 • 案例分析
01
引言
背景介绍
手术麻醉是现代医学中常见的医疗手段 ，但在麻醉过程中，患者可能会面临各 种风险，其中术中知晓是其中之一。
术中知晓是一种严重的医疗事故，对 患者造成极大的心理和生理创伤。
04
如何预防麻醉风险术中知 晓
麻醉药物的合理选择
总结词
选择适当的麻醉药物是预防麻醉风险术中知晓的关键。
详细描述
根据患者的年龄、体重、健康状况和手术需求，选择适合的麻醉药物，确保既 能满足手术需求，又能最大程度地减少不良反应。
麻醉药物的合理剂量
总结词
合理控制麻醉药物的剂量是预防麻醉风险术中知晓的重要措 施。
分析原因
02
对患者术中知晓的原因进行分析，以便总结经验教训，提高麻
醉安全性。
改进措施
03
根据分析结果，采取相应的改进措施，如加强麻醉监测、优化
麻醉方案等，以降低术中知晓的发生率。
06
案例分析
案例一：某医院发生的术中知晓事件
患者情况
患者为中年男性，因胆囊结石入院接 受手术治疗。
02
术中知晓描述
对麻醉术中知晓说NO
对麻醉术中知晓说NO摘要：麻醉术中知晓是指患者在全身麻醉手术中存在意识和明确的记忆，是全身麻醉的并发症之一。
意识由皮质下介导的大脑觉醒和由丘脑皮质系统介导的主观体验构成，记忆由内隐记忆（无意识记忆）和外显记忆（有意识记忆）构成。
其中，具有外显记忆的术中知晓是患者和麻醉医师共同关心的问题，其可能会导致严重的心理后遗症，如创伤后应激障碍。
尽管采取预防措施可以降低术中知晓的发生率，但可能无法完全根除。
术中知晓的发生与麻醉期间肌松药的使用特别相关。
因此，术前应告知所有接受全身麻醉的患者术中知晓很少见但可能发生，尤其要关注那些使用肌松药的患者。
关键词：麻醉；手术；知晓引言术中知晓是一种全身麻醉手术过程的不愉快的经历，是全身麻醉期间严重的并发症。
术中知晓一旦发生后会给患者造成不同程度的影响，轻时患者仅有听觉的感知和回忆，无疼痛或其他感知；重时患者还会有对疼痛的感知、麻痹感（如感到被束缚感、不能说话和呼吸）、焦虑、窒息、濒死等。
术后严重时会导致创伤后应激紊乱,表现为心理和行为异常、失眠、重复噩梦、惧怕手术甚至医院、精神失常等，其症状可持续数月或数年。
术中知晓可以导致患者产生严重心理应激或精神障碍，甚至形成恶性医疗纠纷；同时，术中知晓也对当事麻醉医师带来颇为棘手的被动局面。
可见，全身麻醉术中知晓引发的医患安危值得我们深思。
1、术中知晓的定义及危害术中知晓是指患者在全麻手术过程中意识清醒并能够记忆到手术经历的现象。
研究显示，低风险人群术中知晓的发生率约为每千分之一至每千分之二，而高危人群则可能高达百分之四点六。
术中知晓对患者造成了严重的伤害，包括焦虑、神经衰弱、恐惧和恐慌等。
患者可能会反复回忆手术过程，产生噩梦和惊恐障碍，最严重的情况可能会导致创伤后应激障碍的发生。
因此，医疗工作者需要采取措施来降低术中知晓的发生率，以保护患者的心理健康。
2、术中知晓的危险因素2.1患者相关因素（1）年龄：年龄是术中危险因素的一个重要因素。
术中记忆与知晓
(六)加强药理学理解,合理选择和使用麻醉药
Veselis等(1997) 等效镇静的血浆药物浓度:咪唑安定 64.5ng/ml,异丙酚0.7µg/ml,硫喷妥钠2.9µg /ml,芬太尼0.9ng/ml。 对单词记忆消失产生作用的50％药物血浆 浓 度 ( Cp50): 咪 唑 安 定 5 6 ng/ml, 异 丙 酚 0 . 6 2 µg/ml, 硫 喷 妥 钠 4 . 5 µg/ml, 芬 太 尼 3 . 2 ng/ml。异丙酚和咪唑安定对记忆影响最大,硫 喷妥钠影响较轻,而芬太尼无影响。 强效吸入麻醉药发生率低于氧化亚氮和静 脉麻醉药。
十项预防措施为:
Ghoneim(2000) 1．检查麻醉给药系统。 2．使用有遗忘作用的术前药物。 3．诱导药剂量要适当。 4．尽可能少用或不用肌松药。 5．氧化亚氮和类阿片药麻醉时至少辅 以0.6 MAC的吸入麻醉药。
6．单独使用吸入麻醉药时,其浓度 至少0.8～1.0 MAC。 7．必需浅麻醉时加用健忘药物。 8．告之病人术中有知晓的可能性, 防止病人听到手术室的声音。 9．教学和研究。 10．研制知晓监测仪。
(一)麻醉医生与病人的关系 麻醉医生须承认和了解这种潜在事件 的发生。 术前告之病人术中有记忆和知晓的可 能性,特别是术中需要浅麻醉时。 术前查房解除病人焦虑心理很有必要。 不应在术中谈论与病人相关的话题。
(二)避免不必要的浅麻醉
监测麻醉药浓度 定时检查挥发罐和静脉输药泵功能 等情况 注意吸烟、长期滥用酒精和吸毒者 麻醉药需求量可能增加 术前或术中使用有遗忘作用的药物 如东莨菪碱或苯二氮？类 为预防诱导插管时病人知晓,建议联 合应用类阿片药和催眠类药物,并在插管 前使用一个额外剂量的催眠药。
术中知晓判断标准
术中知晓判断标准在手术过程中，病人可能出现麻醉苏醒的并发症——术中知晓。
这一情况虽然极其罕见，但是当发生时，我们必须采取及时的、正确的措施来确保患者的安全并避免进一步的不良后果。
然而，对于何时可以认定为“术中知晓”，目前并没有一个明确的判断标准。
本文将对此进行探讨和研究。
一、术中知晓的定义和影响术中知晓是指患者在手术过程中恢复了意识，能够感知到手术过程中的各种刺激（如噪音、触痛等）。
这种情况可能对患者的心理健康产生深远的影响，包括长期的心理创伤、抑郁甚至精神疾病。
因此，医护人员必须对此给予高度的重视。
二、术中知晓发生的因素许多因素可能导致术中知晓的发生，包括但不限于患者年龄、健康状况、药物使用以及手术时长等。
这些因素的相互作用可能会增加术中知晓的风险。
了解这些风险因素有助于我们提前做好预防工作。
三、现有的术中知晓判断标准及其局限性目前，临床医生主要依据患者的症状、体征以及心理状态来判断是否发生了术中知晓。
然而，这种判断方法主观性强，容易受到医生经验和技术水平的影响，而且无法准确量化。
此外，一些轻微的意识恢复可能并未引起患者的明显不适，但却可能对他们的心理造成潜在的伤害。
因此，我们需要一种更为客观、准确的判断标准。
四、新型术中知晓判断标准的提出与实验验证基于最新的神经科学研究成果，我们可以构建一种新型的术中知晓判断标准。
该标准主要包括以下几个方面：脑电信号的变化、心率变异性的改变、疼痛阈值的变化以及对声音刺激的反应等。
通过将这些指标纳入判断标准，我们将能更准确地识别出轻度意识恢复的情况。
为了验证这一新型判断标准的可靠性，我们在一组模拟手术的患者身上进行了试验。
结果表明，该标准能够在很大程度上预测实际发生的术中知晓情况，且具有较高的准确性。
五、结论的应用与展望一旦这一新型的术中知晓判断标准得到临床验证并广泛应用，它将为手术过程中的风险评估提供重要的参考。
通过早期识别和干预，我们可以降低术中知晓对患者的心理影响，减少医疗纠纷，提高医疗服务的质量。
中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识
中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识引言：在手术过程中，术中知晓是一种极为危险的情况，对于患者来说可能造成严重的后果。
为了提高手术安全性，保障患者的手术过程中不会出现术中知晓的情况，中华麻醉学会召开了一次专家会议，针对术中知晓的预防和脑功能监测进行讨论，形成了以下的专家共识。
一、术中知晓的定义和分类术中知晓是指患者在全身麻醉的情况下，在手术过程中的疼痛感受，意识清晰或部分清晰。
术中知晓可分为：1.完全知晓：患者能清晰地意识到手术过程中所发生的事情，过程中可能会感受到疼痛。
2.部分知晓：患者对手术过程和环境有模糊的记忆，但不清晰。
术中知晓的发生可能与麻醉操作技术、药物选择、患者个体差异等因素有关。
二、术中知晓的危害与预防措施术中知晓对患者的心理和生理都会造成一定的影响，可能导致患者术后焦虑、抑郁等心理问题，并且增加患者对手术的恐惧感。
为了预防术中知晓的发生，应采取以下措施：1.积极的术前沟通和评估：麻醉医生应与患者进行充分的术前沟通，了解患者的身体状况和麻醉相关的个体差异，进行风险评估。
2.合理的麻醉药物选择：选择适合患者的麻醉药物，根据患者的年龄、性别和身体状况进行个体化的麻醉药物方案。
3.安全的麻醉操作：在手术过程中，麻醉医生应密切监测患者的麻醉深度，调整麻醉药物的剂量，保证患者在手术过程中处于适当的麻醉状态。
4.应用脑功能监测技术：脑功能监测技术，如脑电图（EEG）、经颅多普勒超声（TCD）等，可以帮助麻醉医生监测患者的脑功能状态，及时调整麻醉药物的剂量。
5.综合评估术中知晓风险：在患者个体化的麻醉方案中，应综合考虑患者的年龄、性别、身体状况、手术类型等因素，评估术中知晓的风险，制定相应的预防措施。
三、脑功能监测的价值与应用脑功能监测可以评估患者的脑血流动力学、脑电活动等指标，帮助麻醉医生监测患者的脑功能状态，调整麻醉深度和麻醉药物剂量，减少术中知晓的发生。
脑功能监测技术包括：1.脑电图（EEG）监测：通过监测患者的脑电活动，判断患者的麻醉深度和意识状态。
第三章一、全身麻醉术中知晓发生率重点专业质量控制指标
分子
单位时间内全身麻醉术中知晓例次数
全身麻醉术中知晓是指全身麻醉过程中发生意识的恢复，病人对周围环境 或声音存在着一定程度的感知与记忆，全身麻醉后病人能回忆术中发生的 事情，并能告知有无疼痛等情况。同一患者因各种原因多次全身麻醉过程 中发生意识恢复的麻醉患者，按多次恢复统计。
分母
同期全身麻醉总例次数
三级医院评审医疗服务能力与质量安全监测数据
第三章重点专业质量控制指标
一、麻醉专业医疗质量控制指标（P209-P223）
全身麻醉术中计算方法
指标说明
文件支持 指标导向
定量 千分比00%
全身麻醉术中知晓发生率
全身麻醉术中知晓发生率=单位时间内全身麻醉术中知晓例次数/同期全身 麻醉总例次数*1000%
同一患者因各种原因多次接受全身麻醉患者，按多次麻醉统计。
医院等级评审细则（2022版） 逐步降低
麻醉科
指标来源
麻醉不良事件登记本中统计全身麻醉术中知晓例次数 按手术麻醉系统全身麻醉总例次数
填报年份
2023年全年
填报人员签字 审核人员签字
全身麻醉术中知晓发生率
单位时间内全身麻醉术中知晓 例次数
同期全身麻醉总例次数
麻醉中知晓的监测与预防1
二、BIS的临床评价
❖ 1.原理：BIS是在脑电功率谱分析的基础上，通过测 定脑电图的线性部分（包括频率和功率）和非线性 部分（包括位相和谐波）得出的参数。其分析的信 息包括爆发脑电抑制﹑常用麻醉药的脑电图变化﹑ 通过结合大量的麻醉病人和志愿者的临床反应（如 体动﹑血流动力学变化﹑药物浓度）和脑电图而得 出的有价值的结果以及通过傅立叶分析产生的最理 想的脑电可利用成分。BIS各数值段的意义如下： 100-85：清醒；85-65：镇静；65-40：合适的全 麻深度；40-30：深度睡眠；30-0：脑电爆发性抑 制。
❖ 69%的ASA成员同意和强烈支持脑功能监 测是有价值的，应该用于知晓的高危病人。
❖ 指导意见认为脑功能监测并非适应所有病 人，但用否脑功能监测仪应该对每一例全 身麻醉病人进行判断，然后做出决定。
一、避免术中知晓的流程图
❖ A.术前评价病人可能发生知晓的危险因素 ❖ 1 以往有过术中知晓的发生史 ❖ 2 已知对阿片类或镇静药耐药 ❖ 3 认定或已知有困难气道 ❖ 4 认定或已知有血流动力学不稳定 ❖ 5 外科手术有增加知晓发生的危险
❖ 6. 雷米芬太尼对BIS的影响
一项临床研究表明，以临床浓度(0-8 ng.mL-1) 单纯靶控输注雷米芬太尼，不同患者对雷米芬太 尼反应有较大差异。约41％（9/22）患者输注雷 米芬太尼时出现明显的镇静催眠效应和BIS值下降， BIS值与雷米芬太尼靶控浓度相关。另外约45％ （10/22）患者未观察到明显镇静效应和BIS值变 化。雷米芬太尼是否对BIS产生影响取决于它是否 对患者产生镇静作用。临床麻醉中应用雷米芬太 尼时使用BIS监测麻醉镇静深度应该充分考虑到患 者的个体差异。靶控输注临床麻醉浓度雷米芬太 尼对患者AEPI没有明显影响。
术中知晓名词解释
术中知晓名词解释1. 麻醉：医学术语，指使用药物或其他方法使患者失去疼痛感或意识的状态，通常在手术过程中使用。
目的是为了使手术过程更加顺利，减轻患者的痛苦。
2. 管路：术中使用的医疗器械，用于输送药物、麻醉气体等物质，同时可以监测患者的生命体征。
常见的管路包括静脉导管、气管导管等。
3. 手术台：医学术语，指供医生进行手术操作的台子。
手术台配有一系列的支撑架，以保持患者在手术过程中的安全和稳定。
4. 术前准备：医学术语，指手术进行之前所做的各项准备工作。
包括患者体格检查、化验、放射学检查等，还有清洁创面、消毒器械等。
5. 开刀：医学术语，指医生进行手术切口的过程。
通过手术切口，医生可以进入患者体内进行诊断和治疗。
开刀需要技术娴熟，以保证手术的安全和有效。
6. 无菌：医学术语，指没有任何细菌或微生物存在的状态。
在手术中，保持手术场所和手术器械的无菌状态对于减少感染的风险至关重要。
7. 应急措施：手术过程中可能会出现突发情况，如心脏骤停、呼吸暂停等，医生需要迅速采取措施以保护患者的生命。
应急措施包括心肺复苏、气道管理等。
8. 看护：医学术语，指在手术过程中协助医生进行各项操作的医护人员。
看护人员需要具备专业知识和技能，以确保手术的顺利进行。
9. 镇痛：术中或术后使用药物或其他方法来缓解或消除患者的疼痛感。
常见的镇痛方法包括局部麻醉、静脉输液镇痛等。
10. 病理学：医学术语，指研究疾病病因、发展和变化的学科。
在手术中，医生可能需要将切除组织进行病理学检查，以确定病变的性质和范围。
11. 缝合：医学术语，指使用手术线或其他材料将手术切口或创面闭合的过程。
缝合可以促进创面的愈合和恢复。
12. 手术结束：手术达到预期效果后，医生将手术切口缝合，清理手术场所，并将患者送至恢复室进行观察和护理，标志着手术的结束。
13. 隔离：手术过程中，医生和看护人员需要确保手术场所的清洁和安全，避免细菌的感染。
隔离可以通过穿戴手术服、戴口罩等方式实现。
术中知晓和麻醉监测
3、EMG的波幅比较大，可达到20mV–30mV， 而EEG的波幅则较小，一般在50uv以下
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
波形为主的曲线。
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
EMG：肌电图（electromyography）
肌电图（EMG），应用电子学仪器记录 肌肉静止或收缩时的电活动。
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
EMG：肌电图（electromyography）
1、EMG的强弱受肌肉收缩强度影响，EMG的 强弱客观反映肌肉的松弛度
• 有知晓发生史者 •已知对阿片类或镇静药耐药者 •可疑或已知困难气道者 •认定或已知有血流动力学不稳定者
•心脏手术 •剖宫产 •创伤手术 •急症手术
•麻醉维持期用肌松药 •肌肉松弛期间减少了麻醉剂 •全凭静脉麻醉 脑电/麻醉深度/•意N识2水O平—/肌阿电片监测麻专醉家
麻醉相关危险因素
麻醉剂量≠麻醉效应 镇痛药充分≠镇静足够 无体动反应≠无知晓 肌松病人无体动反应
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
大脑的灰质与白质
大脑中动脉
Middle cerebral a.
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
脑电图谱
脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家
符号动力学Symbolic dynamics分析
EEG清醒与麻醉时对比
Awake EEG high complexity
从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药 物的浓度在维持有效的麻醉深度时持续性或阶段性不足，未能使高 级中枢神经系统在手术全过程中持续达到意识消失的状态。
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2020/11/4
1
主要内容
➢ 术中知晓的基本概念 ➢ 避免术中知晓的重要性 ➢ 造成术中知晓的原因 ➢ 避免术中知晓的方法
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术中知晓的定义
• 全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在 术后可以回忆起术中发生的与手术关联的事件。
• 确切地说，术中知晓应该称之为全身麻醉下的手术中知 晓。
50% 患者对指令下清醒的肺泡气浓度
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* 此处MAC清醒和MACBAR与MAC的数值关系仅适用于七氟烷
吸入麻醉药的专家共识
预防知晓核查表：选择强效吸入麻醉药而不是全凭静脉麻 醉，
至少给予 0.5-0.7 MAC的吸入麻醉剂。 吸入麻醉专家共识：如联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉，
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3
术中知晓的分级
• 密歇根知晓分级 (Michigan Awareness Classification Instrument)
– 0级：无知晓 – 1级：仅存在听觉 – 2级：触觉感知(如手术操作、气管插管) – 3级：痛觉感知 – 4级：感知麻痹(如不能动、说话或呼吸) – 5级：感知麻醉和痛觉 – 附加D：如病人主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感
• 持续数月或数年 • 引起医疗纠纷增多，导致社会问题
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ASA提出的麻醉目标
• 避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉 恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死 亡。
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术中知晓的危险因素
• 患者因素
– 知晓发生史
– 大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因)
11/1238
2/1225
2/967
2/974
7/2861
2/2852
BIS=脑电双频指数；ETAC=呼气末麻醉剂浓度
BIS导向：当BIS高于60或低于40时提示调整麻醉深度；ETAC导向：当ETAC大于1.3 MAC或低于
2020/11/4 0.7 MAC时提示调整麻醉深度。
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吸入麻醉剂的优势
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术中知晓的发生率
• 国外术中知晓发生率 0.1-0.2% – 美国约0.13% – 欧洲 0.2%或以上
• 国内一项多中心、大样本调查： – 术中知晓 0.41% – 可疑知晓率 0.41%
• 儿童的发生率高于成人
– 0.6-0.8%
• 高危人群可达1% – 心脏手术 – 产科手术 – 急诊手术和休克
• 在高风险患者中，ETAC导向与BIS导向在术中知晓风险上无差异
B-Aware研究
1.2
p = 0.022
B-Unaware研究
BAG-RECALL研究
术中知晓发生率%
1.0
0.91
0.8
0.6
0.4
0.2
0.17
0.21
0.21
0.24
0.07
0.0 常规护理组[1] BIS导向组[1] BIS导向组[2] ETAC导向组[2] BIS导向组[3] ETAC导向组[3]
• 呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）即可直观反映麻醉的深度
MACBAR = 2 MAC*
50% 患者对伤害性刺激无肾 上腺能反应的肺泡气浓度
1.3 MAC
95% 患者对切皮刺激无反应
MAC
50% 患者对切皮刺激无反应的肺泡气浓度
2 MAC清醒 = 0.5 ~ 0.7 MAC*
所有患者对指令无反应
MAC清醒 = 0.33 MAC*
• 手术因素
– 心脏手术
– 剖宫产手术
– 创伤手术、急症手术
• 麻醉管理因素
– 麻醉维持期使用肌松药
– 肌松期间减少麻醉药剂量
– 全凭静脉麻醉
– N2O-阿片药麻醉
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静脉麻醉的不确定因素
• 丙泊酚实际浓度难以实时检测，且血药浓度与BIS之间相关性差
使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓 度与设定浓度之间相关性差
七氟烷吸入浓度与BIS 具有良好的相关性
七氟烷浓度的预测概 率值为0.966，显示出 很高的镇静深度预测 性。
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脑电双频指数（BIS）
七氟烷浓度（%） 12
避免术中知晓的方法
术前评估
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避免术中知晓的方法
术中麻醉管理
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14Leabharlann 吸入麻醉配合ETAC的优势
未使用吸入麻醉剂
3.20（1.88-5.46）
女性 3.08（1.58-6.06）
术中使用肌松剂 2.28（1.22-4.25）
术中使用阿片类药物 2.12（1.20-3.74）
0.1
1
OR (95% CI)
从OR即风险比可以看 出，未使用吸入麻醉 剂时发生术中知晓的 风险是使用吸入麻醉 剂时的3.2倍。
呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6 MAC，以避免发生术中知晓。 术中知晓专家共识：监测呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）， 维持>0.7 MAC.
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总结
• 术中知晓可导致严重的身心健康问题，目前国内的发生率 相比发达国家仍相对较高。
• 全凭静脉麻醉由于存在麻醉剂浓度不可实时测定以及较差 的量效关系，可能伴随着更高的术中知晓风险。
丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围 (40-60)之间无相关性
r = -0.18, P= 0.13
实测丙泊酚浓度（μg/mL） 脑电双频指数（BIS）
r = 0.14, P= 0.36 设定丙泊酚浓度（μg/mL） 2020/11/4
实测丙泊酚浓度（μg/mL） 9
喜保福宁®的术中知晓风险低
“无或低浓度吸入麻醉剂导致全麻中知晓申诉的相对频率增加2或3倍”
术中知晓发生率%
0
0.5
1
1.5
美国
0.13 %
欧洲
0.2 %或以上
中国
明确知晓0.41%
疑似知晓 0.41%
儿童
0.6~0.8%
高危
1%
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术中知晓的潜在伤害
• 严重的情感和精神（心理）健康问题 – 30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) – 心理行为异常 – 睡眠障碍、焦虑、精神失常
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吸入麻醉剂的优势
七氟烷吸入麻醉深度可监 测，MAC与年龄的关系明 确。在特定的年龄下呼气 末浓度能转换成相应的 MAC值，这意味着当我们 知道呼气末浓度，便可以 随时知道患者的麻醉深
度。
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七氟烷存在明确的MAC与年龄之间的对 应关系
年龄（岁）
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吸入麻醉剂的优势