膝关节后交叉韧带损伤术后康复

膝关节后交叉韧带损伤术后康复

【概述】

正常膝关节限制胫骨后移的结构主要是后交叉韧带(PCL)，

其次是外侧副韧带、腘绳肌和弓形韧带、内侧副韧带。PCL损伤占所有膝韧带损伤de3％—2％，其中30％是单独损伤，70％合并其他韧带损伤。PCL断裂后会引起膝后向不稳及旋转不稳。严重者可引起膝关节病废。合理的康复训练对于获得治疗成功至关重要。

【诊断要点】

1.病史通常有韧带受较强烈的牵拉力和过度伸展外力，或者在膝关节屈曲位胫骨上前方被突然撞击而向后移位的病史。

2.症状一般不会立即出现功能障碍，且无明显的膝关节不稳定症状，故临床上常漏诊。PCL损伤常伴有内侧和后外侧结构损伤。急性撕裂的早期可以表现为轻度或中度的膝关节肿胀、瘀斑、膝后侧硬结。慢性PCL损伤可有关节不稳、肌肉无力和反复关节肿痛等症状，但是不具有特征性。

3.体征

⑴后抽屉试验(PDT)：患者仰卧位，髋关节屈曲45°，屈膝90°，双手放在膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推拉小腿近端，注意胫骨相对于股骨上移动程度与对侧膝关节比较。胫骨在股骨上向后移动为阳性，提示后交叉韧带部分或完全断裂，称为后直向不稳定。

⑵后沉试验：不能区分异常活动是向前或者向后时，可以对比双侧胫骨结节前突的高度来评估：如屈髋、屈膝各90°，检查者用手托起患者双足；如果发现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对侧，为后沉试验阳性，即有PCL 损伤。

有的损伤可以在麻醉下或关节镜MRI检查发现。

⑶胫骨外旋试验：患者仰卧或俯卧位，在屈膝30°时与对侧比例外旋角增加﹥10°，且有疼痛，屈膝90°时无次表现，提示单纯后外侧角损伤；在屈膝30°和90°时外旋角均﹥10°，提示后交叉韧带和后外侧角均受伤。

4.影像学诊断

⑴普通X线平片：在股神经与坐骨神经阻滞下，屈膝90做前后抽屉试验，照膝侧位X线片，进行测量。从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性。前段长者为ACL撕裂，后断长者为PCL损伤。

⑵MRI：诊断PCL断裂准确性达100％以上。但对于陈旧损伤，有假阴性【康复评定】

1．韧带损伤程度分类法Ⅰ级：胫骨向后移位0—5mm；Ⅱ级：胫骨后移5—10mm；Ⅲ级：胫骨移位10—15mm。

2．膝关节应力试验不稳定程度分类不稳定(+)：关节面分离﹤5mm；不稳定(++)：关节面分离5—10mm；不稳定(+++)：关节面分离l0mm或﹥l0mm。

3.Lysholm膝关节评分量表主要用于膝关节韧带损伤后的临床治疗效果评测。主要内容有8个方面(共100分)：①跛行(0—5分)，②负重（0—5

分），③是否有绞锁(0—15分)，④关节不稳(0—25分)，⑤疼痛(0—25分)，⑥肿胀(0—25分)，⑦上下阶梯(0—10分)，⑧下蹲(O—5分)。4.关节测量仪评定可采用专门的关节测量仪进行，以通过测量膝关节在某角度下胫骨相对于股骨的移动距离，从而判定膝关节前后向稳定性。

5.下肢周径测定：

大腿周径测量：卷尺距髌骨上缘以上15CM处平行绕大腿一圈；?

小腿周径测量：卷尺距髌骨下缘以下10CM处平行绕小腿一圈?

首次测量时，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下缘划约1cm的标志线，之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过。

6.膝关节活动范围(ROM)评定

膝关节屈曲145°，伸展0°

内旋0—30°，外旋0—40°

7.肌力评定

Lovett分级法

（一）百分数分级法：这一方法按照抗重力运动幅度和抗阻力运动幅度为依据，将肌力从0~100%加以分级，同时在平定中还加入了受试者存在的疲劳因素。

（二）MRC分级法：这一方法在Lovett分级法的基础上运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，可在此级右上角加’+”,稍差则在右上角加“-“,以弥补Lovett分级法评分标准的不足。

膝关节周围肌群徒手肌力评定:

【康复治疗】

PCL撕裂非手术或术后治疗主要体现了康复治疗过程。其重点是减少渗出，缓解疼痛，并增强肌力和关节内外稳定结构，维持膝关节的稳定功能。一般首先选择康复训练。

1.物理治疗主要采用运动疗法。

⑴急性PCL撕裂：急性损伤是指在3周以内的损伤，胫骨后向移位﹤10mm，股四头肌、腘绳肌肌力训练可以增加膝部稳定性

⑵慢性PCL撕裂：胫骨后向移位﹥10mm，可以先选择运动功能康复治疗，进行股四头肌、腘绳肌肌力训练，如果临床症状为慢性疼痛、关节不稳定症状好转，再逐渐增加运动量。如果运动疗法治疗3—6个月后症状无改善，则应考虑选择手术重建PCI。

2.手术治疗

⑴急性PCL撕裂，同时伴有MCI、ACI、LCI重度损伤时，撕裂的PCL被离断，膝向后方移位﹥10—15mm时以及急性PCL 撕裂，伴有小碎骨片，胫骨后向移位﹥10—15mm，或伴有大的碎骨片时，均应选择开放手术治疗。

⑵慢性PCL撕裂，胫骨后向移位虽然<10mm，但同时伴有半月板损伤，虽无其他韧带损伤，也应进行PCI和半月板手术治疗。

手术后均应进行康复训练，使肌力达到一定强度时再恢复运动。

3.镜下重建PCL术后的康复PCL的康复进程与ACL重建术大致相同。康复程序的设计在PCL损伤后的康复在各时间段增加膝关节的曲屈度、各康复阶段负重量等方面有较大差异。这与手术操作技术、移植件的取材、固定物的选择以及患者膝关节的损伤程度等有关。

⑴物理治疗：主要采用运动疗法。

1)关节活动度训练：术后即刻用膝支具锁定术肢在完全伸直位。术后第1天开始等长收缩训练、O°—60°范围开链膝股四头肌肌力训练。被动活动应在俯卧位进行，以防止胫骨因重力向后塌陷。4—6周后开始闭链训练，以避免腘绳肌训练而增加新移植韧带向后应力。

第1周支具控制关节活动度伸屈为O°—60°，逐渐增加至正常。第2周主动关节活动度训练时为伸屈O°—30°，第4周伸屈O°—60°，第5周伸曲0°—70°，第6周伸屈O°