手术讲解模板：复合带瓣管道主动脉瓣和升主动脉置换术

手术资料：复合带瓣管道主动脉瓣和升主动脉置换术
手术步骤：
脉开口行端-端吻合，最后与升主动脉人造血管行侧-侧吻合（图6.50.5-4）。 6.人造血管与升主动脉远端吻合 修剪带瓣管道至适当长度，人造血管的前 半部较后半部长约1.5cm，有利于吻合后无扭曲。用4-0聚丙烯线先行腔内 连续缝合后壁左侧至右侧壁。再
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术后处理：
瓣膜置换术后的患者，INR要求达到2.53.0；对于组织瓣膜置换或者修复术后的 患者，要求INR达到2.0-3.0。对于房颤患 者，INR要求达到2.0-3.0。需要注意的是 依据选择瓣膜的种类与公司品牌，对于术 后INR的要求存在不同。2004年第七届美 国胸科医师学会循证医学抗栓和溶
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手术步骤：
正常或无明显移位，如直接将冠状动脉开 口和人造血管吻合，将出现明显的张力， 影响冠状动脉血供。一般取直径8～10mm、 长8～10cm的涤纶人造血管，在植入主动 脉瓣前，用5-0聚丙烯线将此小号人造血 管的一端与左冠状动脉开口行端-端吻合。 主动脉瓣植入后，再将小号人造血管的另 一端与右冠状动
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手术步骤：
高的左、右冠状动脉开口与人造血管直接 吻合。但最关键的技术是褥式缝合瓣环一 定要严密，以防术毕出血。最后将主动脉 瓣环缝合线穿越带瓣管道的瓣环，逐一打 结（图6.50.5-1B）。
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手术步骤： 5.左、右冠状动脉移植 行左、右冠状动 脉开口与人造血管吻合的方法较多。常用 的方法有以下几种：
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手术步骤： 用另一端缝线连续腔外缝合侧壁和前壁。
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手术步骤：
7.术毕在人造血管上插入排气针，头低位， 开放主动脉阻断钳，充分排气后，缝合针 孔出血。在辅助循环期间，应检查各个吻 合口，有较明显的活动性出血，应予以带 垫片褥式缝合，针眼出血或渗血，绝大多 数在鱼精蛋白中和肝素后即可自行停止， 不必过多缝合止血。此外，应注意左、右 冠状动脉供血状况，一旦怀
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注意事项：
ol技术或游离钮扣技术；三是防止吻合口 出血，缝合时针距和边距要均匀，尤其在 转角处要注意针距，如冠状动脉钮扣边缘 菲薄或组织比较脆弱，可以用自体心包片 或毛毡片，剪成中空的圆圈，加固吻合口， 可以有效地防止出血或撕裂（见图 6.50.5-1D）。
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手术步骤：
（1）游离钮扣技术：沿左、右冠状动脉 开口，离开口边缘至少0.8cm，剪取冠状 动脉开口的钮扣片，再与相应人造血管打 孔口吻合。吻合时用5-0聚丙烯线做单层 连续吻合（图6.50.5-1）。这种方法主要 用于冠状动脉开口移位不高的病人，一般 尚需部分游离左、右冠状动脉主干，以免 吻合出现张力，影响供血，甚至发生术后 心搏骤停。
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术后处理： 4.人工呼吸 常规使用人工呼吸，减轻心 脏负荷。一般病人使用6～12小时；重症 病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。
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术后处理：
5.抗凝治疗：使用机械瓣者，常规于术后 抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始， 即术后24～48小时开始口服华法令，同时 使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起 作用这段潜伏期的需要。肝素为1mg/kg， 但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。 要求维持凝血酶原时间在正常的1.5～2.0 倍左右
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注意事项： 4.当合并有主动脉瓣心内膜炎时，最好采 用同种带瓣管道，有利于防止术后感染复 发。
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术后处理： 1.血容量补充 术后宜补充合适的全血与 血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内 要保持适当的液体负平衡。
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注意事项：
2.正确处理吻合口出血 一般应在停止体 外循环前检查吻合口，活动性出血应予以 缝合止血，但渗血或针眼出血无须缝合。 在升主动脉近端吻合口出血，尤其是左冠 状动脉吻合口出血时，缝合止血时应十分 注意防止损伤冠状动脉。明显出血者，可 以考虑在心脏停搏后止血。如在鱼精蛋白 中和肝素后仍有吻合口明显
并发症： 6、 瓣周漏
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并发症： 7、 溶血及溶血性贫血
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并发症： 8、 急性呼吸衰竭
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并发症： 9、 纵隔感染
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术后处理：
。华法令首次剂量为5～10mg，通常没有 必要给与负荷剂量，有研究表明从治疗开 始就给与平均维持剂量的华法林（5mg） 维持4-5d后可以达到INR>2.0。当INR达到 治疗范围2d后，可以停用肝素。对INR仍 然需要每日监测，一直到INR达到治疗范 围并稳定的维持2天。而后每周监测2-3
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术后处理：
次，持续1-2周，直至稳定剂量的华法林 可以维持治疗范围INR。当INR稳定后，监 测的次数可以适当减少。在术后24～48小 时阶段给华法令时应注意是否有引流液增 加或浓度改变。也有人主张术后48小时之 后才开始给抗凝药。根据约翰·霍普金斯 医院心脏外科围术期处理手册的指导，对 于主动脉瓣机械
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适应证：
复合带瓣管道手术适用于升主动脉瘤同时 有主动脉瓣病变，而且主动脉窦和窦管界 均有明显扩大。或者升主动脉夹层瘤累及 左、右冠状动脉开口，并引起主动脉瓣交 界撕脱，造成瓣膜关闭不全。
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手术禁忌：
严重左心功能不全，尤其是左心室巨大 （左室收缩末期直径＞55mm）伴左室射血 分数≤20%。严重肝、肾功能不全或有严 重的慢性阻塞性肺疾患。
复合带瓣管道主动脉 瓣和升主动脉置换术
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复合带瓣管道主动脉瓣和升主动 脉置换术
科室：心胸外科 部位：动脉 麻醉：全麻
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概述：
复合带瓣管道手术是指应用带有人造心脏 瓣膜的人造血管做主动脉瓣和升主动脉置 换术，并将左、右冠状动脉开口移植于人 造血管根部侧孔，又称Bentall手术。
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手术步骤：
后局部有张力，将影响冠状动脉血供。在冠状动脉开口对应的人造血管上 打孔约1.5cm，不必游离冠状动脉开口，用5-0聚丙烯线先做左冠状动脉开 口吻合，而后做右冠状动脉吻合（图6.50.5-3）。 （4）Cabrol技术：此方法仅适用于左、右冠状动脉开口位置
手术步骤：
3.主动脉切口 先做升主动脉瘤纵切口， 注意观察主动脉瓣，特别左、右冠状动脉 开口的位置。然后在右冠状动脉开口上方 2.0cm，横行剪断升主动脉瘤下端的前半 部，以充分显露主动脉瓣和右冠状动脉开 口（图6.50.5-1A）。
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手术步骤：
4.置换主动脉瓣 无论瓣叶正常与否，一律切除瓣膜，用带垫片的缝线，间 断褥式缝合主动脉瓣环。一般从主动脉腔面进针，左室面出针。但对左、 右冠状动脉开口位置正常或不高的病人，在缝合主动脉瓣环时则从左室面 进针，主动脉腔面出针，垫片置于左室面，这样有利移位不
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术后处理：
栓治疗指南（ACCP-7） 2004年美国胸科 医师协会(ACCP)的指南建议多数人工机械 瓣膜抗凝标准为INR 2.5-3.5,而对生物瓣 和主动脉瓣二叶式机械瓣的低危患者为 INR 2.0-3.0。对于国内人群抗凝监测， 尚无统一标准，但国内学者普遍认为，国 内人群术后的INR控制水平应
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注意事项：
的渗血，可以将残留的瘤壁吻合后，再与 右心耳吻合（图6.50.5-5），多数在术后 随着凝血功能的改善，渗血自行停止，与 右心耳的通道闭塞，故一般不影响右心功 能。
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注意事项：
3.当升主动脉瘤已累及无名动脉或主动脉 弓部近端时，应在深低温停循环或附加上 腔静脉逆行脑灌注技术下采用远端开放吻 合技术，行半弓置换术。
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手术步骤：
（2）半钮扣技术：按图6.50.5-2方法，将左、右冠状动脉开口剪取成带蒂 的半钮扣状，再与人造血管吻合。这种适合于冠状动脉开口移位较高的病 人，一般在吻合后局部无张力 （3）连续腔内吻合技术：此方法仅适用于左、右冠状动脉开口移位比较 高的病人，否则在吻合
并发症： 2、 严重低心排综合征
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并发症： 3、 恶性心律失常
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并发症： 4、 呼吸衰竭
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并发症： 5、 肾功能严重损害以及多脏器功能衰竭
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术前准备： 准备10U血小板或1000～2000ml新鲜血， 术中常规应用抑肽酶，对术毕吻合口渗血 有较好的防治Leabharlann Baidu用。
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手术步骤： 1.胸骨正中切口，巨大动脉瘤应用摆动锯 锯开胸骨。
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术后处理： 2.心律紊乱及低钾的处理 术后心律紊乱 最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾， 详见体外循环术后处理。
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术后处理：
3.血管扩张剂及正性药物的应用 换瓣病 人多有左心功能不全，因此术后要常规使 用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用， 可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平 衡。
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术前准备：
带瓣管道应至少备有常用的3种型号，也 即23、25、27号。若无带瓣管道，则应准 备比所要选用的人造心脏瓣膜大1mm的人 造血管。可以在术中自己制备带瓣管道。
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术前准备： 需行复合带瓣管道手术者，绝大多数为 Marfan综合征病人，术前复查心脏超声， 注意有无二尖瓣关闭不全及其严重程度。
手术步骤：
2.体外循环和心肌保护 采用上、下腔静 脉插管和股动脉插管建立体外循环，一般 应用中度低温（25～26℃）体外循环，经 右上肺静脉放置左心引流管。首次心脏停 搏液一般在切开升主动脉瘤后直接做左、 右冠状动脉灌注，而后采用经冠状静脉窦 持续或间断灌注冷血心脏停搏液。
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手术步骤： 疑左或右冠状动脉开口受到影响，应立即 行冠状动脉旁路移植术。
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注意事项：
1.冠状动脉移植 成功进行冠状动脉移植 于人造血管是保证手术成功的关键。一是 要防止左、右冠状动脉与人造血管吻合时 发生扭曲，影响血供，故术中应注意在对 应于左、右冠状动脉开口的人造血管打孔 吻合；二是避免左或右冠状动脉与人造血 管吻合口的张力，左、右冠状动脉开口移 位不高者，应选用Cabr
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术后处理： 低于国外，对于主动脉瓣置换的病人，术 后INR建议维持在1.8-2.2之间，如合并房 颤，控制标准同国外（INR 2.0-3.0）。
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并发症： 1、 心脏瓣膜病人换瓣术后出血
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