肠外营养指南

肠内与肠外营养治疗指南肠内与肠外营养治疗指南肠内与肠外营养治疗指南肠内与肠外营养治疗指南--------肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南饮食保健加入时间：2006-5-25 15:09:16 胥明群点击：623 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。

对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。

营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。

危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。

任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。

与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。

为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。

肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南一一一一、、、、适应证适应证适应证适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、
重症肌无力者等；3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。

对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等；8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。

注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾
病者等；11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。

二二二二、、、、禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻；3、短肠综合征早期；4、高流量空肠瘘；5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎；6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况；7、急性胰腺炎初期；8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。

三三三三、、、、并发症并发症并发症并发症（一）胃肠并发症1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。

可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐使用管喂营养，不宜让患者直接口服；2、腹泻：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低、低蛋白血症等；3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。

（二）代谢性并发症1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留；2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。

低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者；3、电解质和微量元素异常：常见的有血钾过高、血钠过低，其他
情况较为少见；4、肝功能异常：与肠外营养相比，肠内营养治疗引起肝功能损害的比例很低，临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性，可能为营养液中氨基酸进入肝内分解后产生的毒性作用，也可能是由于大量营养液吸收入肝，激发肝内酶系统新的活性增强所致；5、维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺
乏。

其他如生物素有时也有缺乏的表现。

（三）机械性并发症导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。

主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。

对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给予足够的重视。

实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法。

实施过程中经常与患者沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。

（四）染性并发症主要由于营养液的误吸引起的吸人性肺炎和营养液污染所致的感染。

四、注意事项注意事项注意事项注意事项1、选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式；2、细心观察：对老人、儿童和体弱患者，滴注时要注意胃肠是否通畅，是否有胃潴留，以免引起食物反流，导致吸人性肺炎；3、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30 °仰卧位以防反流或误吸，输注结束后应维持此体位30min ；4、管道通畅：每次管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅；保证营养液合适温度，夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周，以提高液体的温度。

5、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状，及体征；6、温度适宜：营养液温度为37 ～42 ℃，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜；7、渐增浓度：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度，以防止腹胀、腹泻等消化系症状出现；浓度可从5% 开始，逐渐增加至
25% ，最高可达3O% ；8、注意速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加，使消化管有个适应过程。

危重患者或老年患者宜选用蠕动泵控制速度，速度最好控制在120 ～150ml ／h 。

不要均匀持续输入，应有间歇时间，给胃肠以休息；夜间患者入睡时最好停用。

病情许可，可用重力滴注或注射器推注，推注每次以不超过250ml 为宜。

推注时不宜过猛，以防反胃误吸或呕吐；9、控制总量：成年患者每天至少1000kcal( 1000m 1) 以上，最高可达3000 ml 。

如患者已禁食2 天以上，开始使用时可给1 ／ 3 量，次日给1 ／2 量，第3 天给全量。

也可根据患者反应，逐渐增加；10、安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。

配好的营养液应放在 4 ℃冰箱中保存，保存期不超过24h ；11、保护胃肠：卧床、昏迷患者长期使用管喂饮食，特别是用要素膳，或不含食物纤维肠内营养制剂时，常有胃肠功能逐渐减退，表现为胃容量变小，进食少量营养液体即可发生呕吐，并有结肠功能减退。

可以选用含有食物纤维的大分子营养制剂量，以保护胃消化功能；或是给予短链脂肪酸口服或作保留灌肠，以维护结
肠功能；12、防止便秘：长期使用不含食物纤维的营养制剂，很容易发生便秘。

可选用含食物纤维营养制剂，增加粪便体积，或是给予短链脂肪酸，以增强结肠的运动功能。

五五五五、、、、质量监控质量监控质量监控质量监控进行肠内营养治疗时，进行周密的质量监控十分重要，可及时发现或避免并发症，并观察营养治疗是否达到预期效果。

（一）喂养管位置监控：置入喂养管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢固等原因，喂养管位置可能有所改变或脱出。

因此，应注意监测。

对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用X 线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置，然后再行肠内营养治疗；（二）胃肠耐受性监控：进行肠内营养时，如营养液的渗透压高，可能会出现胃肠反应，在使用小分子要素膳尤为明显。

此外注入速度过快、营养液配方不当、患者较长时间禁食，营养液被细菌污染等原因，患者均可出现不耐受的表现。

胃内喂养时主要表现为上腹胀痛、恶心，严重者可出现呕吐、腹泻。

观察时应注意有无这些现象出现。

空肠喂养时主要表现为腹胀、腹痛、恶心、肠鸣音亢进，严重时可出现呕吐、腹泻。

在开始阶段时，应每4 ～6 h 观察1 次，检查有无以上症状，以后可每天检查1 次；（三）代谢监控：肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。

1、记录出入量：每天应记录患者的液体进出量。

2、查尿糖和酮体：营养开始阶段，应每天检查
尿糖及酮体，以后可改为每周 1 次。

3、血生化检查：定期测定血糖、尿素、肌酐、血清胆红素、谷丙转氨酶、钠、钾等指标，开始可以每周2 次，以后可以改为每周1 次；（四）营养监控：目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。

1、营养评价：在肠内营养治疗前，对患者进行全面的营养状况评定，根据患者营养情况确定其营养素的补充量。

2、定期体检：再开始营养治疗前、开始后每周1 次，测量体重、三头肌皮褶厚度、上臂围、淋巴细胞总数等指标。

3、定期测蛋白：测定内脏蛋白如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等，可每1 ～2 周测定1 次
4、测定氮平衡：根据患者情况测定氮平衡，对危重患者应每天测定，病情稳定者可每周测 1 次。

肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂。

每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。

肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。

注意：要素型肠内营养制剂渗透压高，口感差，价格比聚合膳贵 3 ～4 倍，最佳适应证为鼻空肠管和空肠造瘘管喂养、患者消化功能不全者，如重症胰腺炎等疾病肠内营养治疗。

聚合膳渗透压不高，口感好，价格为要素膳的25 ～33 ％，适应证为鼻胃管和胃造瘘管喂养，患者消化功能存在，也可以口服或以吸管吸入；不宜用于鼻空肠管和空肠造瘘管喂养患者。

根据患者病情，要素膳可以和非要素膳同时应用。

激素类药物使用制度
为了加强对我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，制定本管理制度。

一、激素类药物使用原则激素类药物使用原则激素类药物使用原则激素类药物使用原则
1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。

2、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。

不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。

3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。

4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。

二、激素类激素类激素类激素类药物使用细则药物使用细则药物使用细则药物使用细则（一）糖皮质激素类药物使用细则糖皮质激素类药物使用细则糖皮质激素类药物使用细则糖皮质激素类药物使用细则1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。

2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。

3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。

原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。

4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。

5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：(1)、因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。

(2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。

(3)、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。

(4)、对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。

在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。

(5)、防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。

⑹、为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。

6、
下列情况禁用糖皮质激素：⑴、肾上腺皮质功能亢进症；⑵、当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；⑶、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；⑷、消化性溃疡；⑸、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；
⑹、糖尿病；⑺、高血压病；⑻、妊娠初期和产褥期；⑼、癫痫、精神病的患者。

（（（（二二二二））））性激素类药物使用细则性激素类药物使用细则性激素类药物使用细则性激素类药物使用细则1、性激素对其他器官的影响。

对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。

2、勿间断治疗。

治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。

3、治疗期限。

人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。

4、性激素类药物性能上的特点。

（1）、雌激素类药对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。

此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。

必要时可改为肌注。

用于功血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。

（2）、孕激素类药大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。

（3）、雄激素类药不宜长期或过量应用，以免引起男性化。

每月总量以<300mg为宜，年青妇女应慎用。

（4）、LHRH（黄体生成素释放激素）及克罗米芬用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并可能破裂以及蒂扭转等。

（5）、个体反应机体对激素的反应常用明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。

三、激素类药物的管理激素类药物的管理激素类药物的管理激素类药物的管理1、未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。

2、执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。

3、药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。

4、对不合理使用激素类药物的医务人员将按照《处方管理制度》有关规定进行处理。