重难点—大肠和肛管疾病病人的护理

第三十一章

大肠和肛管疾病病人的护理

【重点和难点】

（一）基本概念

1.大肠和肛管疾病，包括结肠、直肠和肛管组织结构异常、感染和肿瘤等，病人出现不同程度的排便习惯和大便性状的改变，还可出现贫血、发热、乏力等全身表现。

2.大肠癌是结肠癌及直肠癌的总称，为常见的消化道恶性肿瘤之一。

（二）大肠癌

1.临床表现

（1）结肠癌：排便习惯和粪便性状改变常为最早出现的症状。右半结肠癌临床特点是以贫血、腹部包块、消瘦乏力为主要表现；左半结肠癌以肠梗阻症状较多见，肿瘤破溃时，可有便血或黏液。

（2）直肠癌：早期仅有排便习惯改变或粪便形态和性状改变，易被忽视；黏液血便为直肠癌病人最常见的临床症状；晚期可出现肠梗阻和各种转移症状。直肠指诊是诊断直肠癌最直接和最重要的方法。

2.辅助检查大便隐血试验是大肠癌高危人群的普查及初筛方法；CEA和CA19-9主要用于预测大肠预后和监测复发；内镜检查可观察病灶并取活组织行病理学检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法；B超和CT检查有助于了解大肠癌的浸润深度及转移情况；磁共振检查对中低位直肠癌的诊断和分期有重要价值；经直肠腔内超声检查可在术前评估直肠癌的局部浸润程度；PET-CT可排除远处转移及评价手术价值。

3.处理原则手术切除是大肠癌的主要治疗方法，同时配合放射治疗、化学治疗等综合治疗可在一定程度上提高疗效。

4.护理措施

（1）术前护理：①进行心理护理，从多方面给病人以关怀和心理支持；②给予营养支持，纠正贫血和低蛋白血症；③充分的肠道准备包括饮食准备、肠道清洁和口服肠道抗生素；

④为行肠造口者进行术前定位；⑤女性病人行阴道冲洗；⑥术晨留置胃管及导尿管。

（2）术后护理：①观察病人的病情变化；②进食时间提前或术后早期开始应用肠内全营养制剂；③鼓励病人早期下床活动；④保持各种引流管通畅并观察引流液；⑤预防并处理术后切口感染和吻合口瘘等常见并发症；⑥对有肠造口者，指导其正确使用造口袋，给予心理支持，预防和处理造口及周围皮肤常见并发症。

（3）健康教育：①进行社区宣教，包括建议定期体检随访和饮食指导；②根据病人情况调节饮食：③参加适量体有锻炼，生活规律；④保持心情舒畅；⑤指导永久性结肠造口病人进行定时结肠灌洗；⑥定期门诊复查。

（三）常见直肠、肛管良性疾病

1.痔

（1）临床表现：①内痔：主要临床表现是便血及痔脱出，包括I～V度；②外痔：主要表现为肛门不适感、常有黏液分泌物流出，若发生血栓性外痔，疼痛剧烈；③混合痔：兼有内痔及外痔的临床表现。

（2）处理原则：①无症状痔无须治疗；②有症状的痔旨在减轻及消除症状，而非根治；

③首选保守治疗，失败或不宜保守治疗时才考虑手术治疗。

（3）护理措施：①非手术治疗护理：养成定时排便的习惯；便后及时清洗，必要时用

1：5000高锰酸钾溶液温水坐浴；痔块脱出时应及时回纳。②手术治疗护理：完善术前准备；术后3日内应以少渣食物为主并尽量避免排便；避免久站、久坐、久蹲；观察并处理尿潴留、出血、切口感染和肛门狭窄等并发症。

2.直肠肛管周围脓肿主要包括肛周脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等。

（1）临床表现：肛周脓肿多见，以肛周持续性跳动性疼痛为主要表现；坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等的全身感染症状明显，局部症状不典型。

（2）处理原则：可应用抗生素控制感染，温水坐浴，局部理疗，口服药物促进排便；脓肿形成后及早行手术切开引流。

（3）行脓肿切开引流者护理措施：保持引流通畅并观察引流液；鼓励排便，便后高锰酸钾溶液温水坐浴。

3.肛瘘

（1）临床表现：肛门周围可见一个或数个外口，排出少量脓性、血性或黏液性分泌物；直肠指诊：瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管。

（2）处理原则：切开或切除瘘管，敞开创面，促进愈合。

（3）护理措施：保持肛周皮肤清洁，每次便后用高锰酸钾溶液坐浴；术后宜进清淡、易消化食物，保持大便通畅；根据病人情况进行扩肛或提肛运动。

4.肛裂

（1）临床表现：好发于后正中线，典型的临床表现为周期性肛门疼痛便秘出血，典型体征是肛裂“三联症”，即“前哨痔”、肛裂和肛乳头肥大。

（2）处理原则：软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛.缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合。

（3）护理措施：指导病人养成每日定时排便的习惯，积极治疗便秘；术后定期换药高锰酸钾溶液坐浴，保持肛周皮肤清洁。