成人甲状腺功能减退症临床处理指南实践心得_单忠艳
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作者单位： 中国医科大学附属第一医院内分泌科，沈阳 110001 电子信箱： shanzhongyan@ medmail． com． cn
1 例 49 岁女性患者，糖尿病 3 年，因血糖控制 不佳、视物模糊 1 个月入院。闭经 4 年。无甲状腺 疾病史 和 家 族 史。体 格 检 查： 身 高 1. 60 m，体 重 70 kg，脉搏 64 次 / min，甲状腺未触及。化验甲状腺 功 能 TSH 4. 65 mU / L （ 正 常 值 范 围 0. 35 ～ 4. 94 mU / L） ，FT4 6. 43 pmol / L（ 正常值范围 9. 01 ～ 19. 05 pmol / L ） ，游 离 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸 （ FT3 ） 2. 79 pmol / L（ 正常值范围 2. 63 ～ 5. 70 pmol / L） ，抗 甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb） 和甲状腺球蛋白 抗体（ TgAb） 正常，甲状腺超声显示体积正常，其内 回声均匀，未见结节。对这样 FT4 已经明显降低，但
2014 年 4 月第 34 卷第 4 期
中国实用内科杂志
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是 TSH 并未升高的患者，我们是诊断甲减还是诊断 单纯低 T4 血症？ 如果是甲减我们诊断原发性甲减 还是继发性甲减？
甲减的症状和体征隐匿，对于临床甲减而言，症 状对诊断的阳性预测值仅有 8% ～ 12% ，T4 特别是 FT4 是诊断甲减的主要依据。T4 完全由甲状腺合成 和分泌，而 T3 仅有 10% ～ 20% 来自甲状腺，80% ～ 90% 由外周组织通过Ⅱ型脱碘酶的作用，由 T4 转化 为 T3 。当出现甲状腺功能减退时，T4 先行减少，T3 由于 TSH 的升高和外周组织中的Ⅱ型脱碘酶活性 增强，使得具有更强生物活性的 T3 维持正常。当甲 减进一步加重，才表现 T3 的降低。所以指南推荐血 清 TT3 或 FT3 不应用于甲减的诊断［1］。鉴于上述患 者长期居住在碘适量地区，据此，我们考虑患者为甲 减而非单纯低 T4 血症。
摘要： 文章以 2012 年美国最新颁布的成人甲状腺功能减退症( 简称甲减) 临床处理指南中关于诊断和筛查的内容 结合实践总结经验。甲减不一定促甲状腺激素升高，促甲状腺激素升高不一定是甲减。不推荐普遍筛查、仅在特 殊人群中筛查甲减为宜。 关键词： 成人甲状腺功能减退症; 诊治指南
The clinical experience of Adult hypothyroidism clinical guidelines for the management． SHAN Zhong-yan． Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China Corresponding author： SHAN Zhong-yan，E-mail： shanzhongyan@ medmail． com． cn Abstract： The adult thyroid function in 2012 America newly issued by hypothyroidism on diagnosis and screening of clinical treatment guidelines in the content with the practice experience． Hypothyroidism is not necessarily thyroid stimulating hormone elevated thyroid stimulating hormone elevated，not necessarily hypothyroidism． Do not recommend universal screening， screening for hypothyroidism only in special populations should be． Keywords： adult hypothyroidism； guideline
TSH 升高不是甲减的情况： 要注意肾上腺皮质 功能不足在没有治疗的情况下，TSH 会升高，糖皮质 激素治疗可以使 TSH 正常。所以，当存在肾上腺皮 质功能低下时，亚临床甲减的诊断应该在糖皮质激 素应用之后确定。TSH 升高不是甲减的其他少见的 情况见于由于分泌无生物活性的 TSH 异构体，合并 无功能垂体瘤的中枢性甲减患者 TSH 会轻度的升 高，通常不会高于 6 mU / L 或 7 mU / L。异嗜性或干 扰性抗体，包括人抗动物（ 最常见人抗鼠） 抗体、类 风湿因子、抗 TSH 自身抗体可造成 TSH 伪升高。非 甲状腺疾病恢复期，通常 TSH 低于 20 mU / L。
决于正确的诊断以及现有的医疗条件。血清促甲状 腺激素（ TSH） 是筛查门诊原发性甲状腺功能异常患 者的最佳指标。甲减标准的治疗方法是左甲状腺素 钠（ LT4 ） 替代。血清 TSH ＜ 10 mU / L 的亚临床甲减 应根据患者的具体情况选择个体化的治疗方案。下 面就指南中关于成人甲减的诊断与筛查问题谈点个 人的理解。
没有足够的证据支持或反对筛查 不推荐对健康成人进行筛查
甲减患病的高危人群包括： 有自身免疫病者，如 1 型糖尿病； 有恶性贫血者； 一级亲属有自身免疫甲 状腺病者； 有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放 射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者； 既 往有甲状腺手术或功能异常史者； 甲状腺检查异常 者； 患有精神性疾病者； 服用胺碘酮或锂制剂者； 有 ICD-9 诊断的疾病者（ 表 2） ［1］。虽然成人甲减指南 推荐在妊娠和计划妊娠的妇女中针对甲减患病的高 危人群进行病例筛查，但是没有对妊娠妇女和拟妊 娠妇女的高危人群进行界定。结合 ATA 和美国内 分泌学会（ TES） 最新的《妊娠和产后甲状腺疾病诊 治指南》［2 － 3］，我们知道妊娠妇女中需要筛查甲状腺 疾病的高危 人 群 与 普 通 人 群 不 同，包 括 有 甲 亢、甲 减、产后甲状腺炎或甲状腺手术史者； 有甲状腺疾病 家族史者； 患有甲状腺肿者； 已知甲状腺自身抗体阳 性者； 提示存在甲状腺低功或高功症状或体征（ 包 括贫血、高胆固醇和低钠血症） 者； 患有 1 型糖尿病 或其他自身免疫性疾病者； 不孕者； 具有头颈部放射 史者； 具有早产史者； BMI ≥40 者； 年龄大于 30 岁 者； 曾用胺碘酮、锂制剂治疗者； 6 周内碘造影剂暴 露者。尽管限定了这么多条件，国内外研究发现仅 在高危妇女中筛查甲状腺功能，会漏掉 80. 4% TSH 减低 的 甲 亢 和 1 /3 到 81. 6% 的 TSH 升 高 的 甲 减
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指南与共识
Chinese Journal of Practical Internal Medicine
Apr． 2014 Vol． 34 No． 4
成人甲状腺功能减退症临床处理 指南实践心得
单忠艳
文章编号： 1005 － 2194（ 2014） 04 － 0344 － 03 中图分类号： Ｒ581． 2 文献标志码： A
1 甲减不一定 TSH 升高，TSH 升高不来自百度文库定是甲减
2012 年底美国临床内分泌医师学会（ AACE） 与 美国甲状腺学会（ ATA） 联合颁布了成人甲状腺功 能减退症（ 甲减） 临床处理指南［1］，该指南以循证医 学为基础，结合临床内分泌专家的知识和经验，对非 住院甲减患者的临床处理给出 52 个代表性的推荐， 并阐述推荐的理由。指南指出甲减由多种病因引 起，临床表现各异。能否制定出恰当的治疗方案取
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Chinese Journal of Practical Internal Medicine
Apr． 2014 Vol． 34 No． 4
尤其是女性，应进行 TSH 的常规检测。美国家庭医 师学会建议应对年龄大于 60 岁的无症状的老年人 进行常规筛查。美国内科医师学院建议对 50 岁以 上的女性进行病例筛查。相反，伦敦皇家医师学院、 美国预防服务部均不推荐对成人进行甲状腺疾病筛 查。成人甲减指南推荐对年龄大于 60 岁的就诊者 考虑筛查甲减； 对于年龄小于 60 岁的普通人群、妊 娠妇女、计划妊娠的妇女（ 包括辅助生殖） 均推荐在 甲减患病高危人群中积极发现病例（ Aggressive case finding） ，而不推荐普遍筛查［1］。
T3 － T4 综合征； 皮下注射奥曲肽可能抑制 TSH 的分 泌，但这并不会导致永久性中枢性甲减，但口服贝沙 罗汀（ bexatotene） 几乎均可导致永久性中枢性甲减。 神经厌食症患者 TSH、FT4 均可降低，类似于患有严 重疾病的患者和因垂体和下丘脑病变导致的中枢性 甲减患者［1］。
在诊断甲减时需要注意的另一个问题是 TSH 升高不一定是甲减。TSH 每天都会在均值的上下 50% 波动。最近的研究表明，一天中同一时段连续 采集血样，TSH 的变异率达 40% 。TSH 最低值出现 在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，当单次检查发现血清 TSH 升高而 FT4 正常时，应在 3 个月内复查，以排除 实验误差和 TSH 暂时性升高。临床上，TSH 升高， T4 并非降低的这种情况最需鉴别的是 TSH 不适当 分泌增多症。TSH 不适当分泌增多症包括了垂体 TSH 瘤和甲状腺激素抵抗综合征两种情况。TSH 不 适当分泌增多症与甲减均可表现为 TSH 升高，区别 在于 FT4 、FT3 的水平，TSH 不适当分泌增多症患者 FT4 或 FT3 升高，而甲减患者 FT4 和 FT3 降低或正 常。
2 不推荐普遍筛查、仅在特殊人群中筛查甲减
一个疾病是否进行普遍筛查的先决条件包括以 下几方面： 疾病的患病率足够高，属于流行病且为重 要健康问题； 症状体征隐匿不易做出早期诊断； 筛查 过程安全，诊断方法简单准确； 干预治疗有效安全； 筛查和干预费用与效益方面效价比高； 有循证医学 证据支持对疾病进行治疗与致病率降低或健康状态 的改善有关。对照以上条件，尽管上述标准是筛查 最直接的指导，各权威机构针对在普通人群中进行 TSH 普遍筛查并没有达成一致（ 表 1） 。ATA 建议成 人从 35 岁开始进行甲减筛查，此后每 5 年普查 1 次。AACE 建议在老年人群中（ 具体年龄未限定） ，
单忠艳，主任医师、教授、博士生导 师。中国医科大学附属第一医院内分 泌科主任。兼任中华医学会内分泌学 分会常务委员、中华医学会糖尿病分会 常务委员、中国内分泌代谢病医师协会 常务委员、中华医学会辽宁省糖尿病分 会主任委员。《中国实用内科杂志》副 主编。以第二完成人获国家科技进步二等奖 1 项，辽宁省科 技进步一等奖 1 项。发表论著 50 余篇。
血清 FT4 降低可以诊断甲减，原发性甲减 TSH 升高，中枢 性 甲 减 TSH 正 常 或 降 低。我 们 通 常 说 TSH 是判断甲状腺功能的敏感指标，是否和 T4 是诊 断甲减的指标相悖。甲减的分类形式多种多样。可 以按照病变部位、病因、病变程度分类等等。根据甲 状腺功能减退的程度，我们将甲减分为临床甲减和 亚临床甲减。临床甲减的特征为血清 TSH 升高，且 FT4 降低。亚临床甲减的特征是血清 TSH 升高，但 FT4 正常。这种定义只适用于甲状腺功能保持稳定 数周、下丘脑 － 垂体 － 甲状腺轴反应正常、且无新近 发生或进 行 性 加 重 的 疾 病 的 情 况［1］。 根 据 临 床 甲 减和亚临床甲减的诊断依据，我们可以明确他们的 病变部位原发于甲状腺，两者有共同的异常的血清 学指标 TSH 升高。轻度的甲状腺功能减退，在 T4 正常的情况下，血清 TSH 已经升高，这是因为 TSH 的分泌对血清中 FT4 微小变化十分敏感，当血清 T4 减少 2 倍时，血清 TSH 已经升高 100 倍了； TSH 的 变化先于 T4 和 T3 数个月或者数年。所以，确切说， TSH 是判断原发性甲状腺功能的敏感指标。指南推 荐对中枢性甲减的诊断，应测 FT4 或 FT4 指数而非 TSH。虽 然 原 发 性 甲 减 占 到 了 甲 减 患 病 原 因 的 99% ，但是，我们仍然要注意甲减时 TSH 不一定升 高。
TSH 合成不足时会引起中枢性甲减，中枢性甲 减血清学特点是 TSH 降低或正常或轻度升高，FT4 通常降低。当中枢性甲减 TSH 轻度升高时与原发 性亚临床甲减区别在于 FT4 的水平。T4 降低，TSH 不高或降低的其他原因还包括甲状腺功能正常的病 态综合征 （ ESS） ，又 称 低 T3 综 合 征、严 重 时 为 低
表 1 6 个组织关于无症状成人甲状腺功能异常筛查的推荐
美国甲状腺学会 美国临床内分泌医师学会 美国家庭医师学会
35 岁以上成人每 5 年筛查 1 次 老年人（ 尤其是女性） 60 岁以上应进行普查
美国内科医师学院
50 岁以上的女性伴有偶然发生的 提示甲状腺疾病的症状应筛查
美国预防服务部 伦敦皇家内科医师学院
1 例 49 岁女性患者，糖尿病 3 年，因血糖控制 不佳、视物模糊 1 个月入院。闭经 4 年。无甲状腺 疾病史 和 家 族 史。体 格 检 查： 身 高 1. 60 m，体 重 70 kg，脉搏 64 次 / min，甲状腺未触及。化验甲状腺 功 能 TSH 4. 65 mU / L （ 正 常 值 范 围 0. 35 ～ 4. 94 mU / L） ，FT4 6. 43 pmol / L（ 正常值范围 9. 01 ～ 19. 05 pmol / L ） ，游 离 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸 （ FT3 ） 2. 79 pmol / L（ 正常值范围 2. 63 ～ 5. 70 pmol / L） ，抗 甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb） 和甲状腺球蛋白 抗体（ TgAb） 正常，甲状腺超声显示体积正常，其内 回声均匀，未见结节。对这样 FT4 已经明显降低，但
2014 年 4 月第 34 卷第 4 期
中国实用内科杂志
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是 TSH 并未升高的患者，我们是诊断甲减还是诊断 单纯低 T4 血症？ 如果是甲减我们诊断原发性甲减 还是继发性甲减？
甲减的症状和体征隐匿，对于临床甲减而言，症 状对诊断的阳性预测值仅有 8% ～ 12% ，T4 特别是 FT4 是诊断甲减的主要依据。T4 完全由甲状腺合成 和分泌，而 T3 仅有 10% ～ 20% 来自甲状腺，80% ～ 90% 由外周组织通过Ⅱ型脱碘酶的作用，由 T4 转化 为 T3 。当出现甲状腺功能减退时，T4 先行减少，T3 由于 TSH 的升高和外周组织中的Ⅱ型脱碘酶活性 增强，使得具有更强生物活性的 T3 维持正常。当甲 减进一步加重，才表现 T3 的降低。所以指南推荐血 清 TT3 或 FT3 不应用于甲减的诊断［1］。鉴于上述患 者长期居住在碘适量地区，据此，我们考虑患者为甲 减而非单纯低 T4 血症。
摘要： 文章以 2012 年美国最新颁布的成人甲状腺功能减退症( 简称甲减) 临床处理指南中关于诊断和筛查的内容 结合实践总结经验。甲减不一定促甲状腺激素升高，促甲状腺激素升高不一定是甲减。不推荐普遍筛查、仅在特 殊人群中筛查甲减为宜。 关键词： 成人甲状腺功能减退症; 诊治指南
The clinical experience of Adult hypothyroidism clinical guidelines for the management． SHAN Zhong-yan． Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China Corresponding author： SHAN Zhong-yan，E-mail： shanzhongyan@ medmail． com． cn Abstract： The adult thyroid function in 2012 America newly issued by hypothyroidism on diagnosis and screening of clinical treatment guidelines in the content with the practice experience． Hypothyroidism is not necessarily thyroid stimulating hormone elevated thyroid stimulating hormone elevated，not necessarily hypothyroidism． Do not recommend universal screening， screening for hypothyroidism only in special populations should be． Keywords： adult hypothyroidism； guideline
TSH 升高不是甲减的情况： 要注意肾上腺皮质 功能不足在没有治疗的情况下，TSH 会升高，糖皮质 激素治疗可以使 TSH 正常。所以，当存在肾上腺皮 质功能低下时，亚临床甲减的诊断应该在糖皮质激 素应用之后确定。TSH 升高不是甲减的其他少见的 情况见于由于分泌无生物活性的 TSH 异构体，合并 无功能垂体瘤的中枢性甲减患者 TSH 会轻度的升 高，通常不会高于 6 mU / L 或 7 mU / L。异嗜性或干 扰性抗体，包括人抗动物（ 最常见人抗鼠） 抗体、类 风湿因子、抗 TSH 自身抗体可造成 TSH 伪升高。非 甲状腺疾病恢复期，通常 TSH 低于 20 mU / L。
决于正确的诊断以及现有的医疗条件。血清促甲状 腺激素（ TSH） 是筛查门诊原发性甲状腺功能异常患 者的最佳指标。甲减标准的治疗方法是左甲状腺素 钠（ LT4 ） 替代。血清 TSH ＜ 10 mU / L 的亚临床甲减 应根据患者的具体情况选择个体化的治疗方案。下 面就指南中关于成人甲减的诊断与筛查问题谈点个 人的理解。
没有足够的证据支持或反对筛查 不推荐对健康成人进行筛查
甲减患病的高危人群包括： 有自身免疫病者，如 1 型糖尿病； 有恶性贫血者； 一级亲属有自身免疫甲 状腺病者； 有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放 射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者； 既 往有甲状腺手术或功能异常史者； 甲状腺检查异常 者； 患有精神性疾病者； 服用胺碘酮或锂制剂者； 有 ICD-9 诊断的疾病者（ 表 2） ［1］。虽然成人甲减指南 推荐在妊娠和计划妊娠的妇女中针对甲减患病的高 危人群进行病例筛查，但是没有对妊娠妇女和拟妊 娠妇女的高危人群进行界定。结合 ATA 和美国内 分泌学会（ TES） 最新的《妊娠和产后甲状腺疾病诊 治指南》［2 － 3］，我们知道妊娠妇女中需要筛查甲状腺 疾病的高危 人 群 与 普 通 人 群 不 同，包 括 有 甲 亢、甲 减、产后甲状腺炎或甲状腺手术史者； 有甲状腺疾病 家族史者； 患有甲状腺肿者； 已知甲状腺自身抗体阳 性者； 提示存在甲状腺低功或高功症状或体征（ 包 括贫血、高胆固醇和低钠血症） 者； 患有 1 型糖尿病 或其他自身免疫性疾病者； 不孕者； 具有头颈部放射 史者； 具有早产史者； BMI ≥40 者； 年龄大于 30 岁 者； 曾用胺碘酮、锂制剂治疗者； 6 周内碘造影剂暴 露者。尽管限定了这么多条件，国内外研究发现仅 在高危妇女中筛查甲状腺功能，会漏掉 80. 4% TSH 减低 的 甲 亢 和 1 /3 到 81. 6% 的 TSH 升 高 的 甲 减
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指南与共识
Chinese Journal of Practical Internal Medicine
Apr． 2014 Vol． 34 No． 4
成人甲状腺功能减退症临床处理 指南实践心得
单忠艳
文章编号： 1005 － 2194（ 2014） 04 － 0344 － 03 中图分类号： Ｒ581． 2 文献标志码： A
1 甲减不一定 TSH 升高，TSH 升高不来自百度文库定是甲减
2012 年底美国临床内分泌医师学会（ AACE） 与 美国甲状腺学会（ ATA） 联合颁布了成人甲状腺功 能减退症（ 甲减） 临床处理指南［1］，该指南以循证医 学为基础，结合临床内分泌专家的知识和经验，对非 住院甲减患者的临床处理给出 52 个代表性的推荐， 并阐述推荐的理由。指南指出甲减由多种病因引 起，临床表现各异。能否制定出恰当的治疗方案取
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Chinese Journal of Practical Internal Medicine
Apr． 2014 Vol． 34 No． 4
尤其是女性，应进行 TSH 的常规检测。美国家庭医 师学会建议应对年龄大于 60 岁的无症状的老年人 进行常规筛查。美国内科医师学院建议对 50 岁以 上的女性进行病例筛查。相反，伦敦皇家医师学院、 美国预防服务部均不推荐对成人进行甲状腺疾病筛 查。成人甲减指南推荐对年龄大于 60 岁的就诊者 考虑筛查甲减； 对于年龄小于 60 岁的普通人群、妊 娠妇女、计划妊娠的妇女（ 包括辅助生殖） 均推荐在 甲减患病高危人群中积极发现病例（ Aggressive case finding） ，而不推荐普遍筛查［1］。
T3 － T4 综合征； 皮下注射奥曲肽可能抑制 TSH 的分 泌，但这并不会导致永久性中枢性甲减，但口服贝沙 罗汀（ bexatotene） 几乎均可导致永久性中枢性甲减。 神经厌食症患者 TSH、FT4 均可降低，类似于患有严 重疾病的患者和因垂体和下丘脑病变导致的中枢性 甲减患者［1］。
在诊断甲减时需要注意的另一个问题是 TSH 升高不一定是甲减。TSH 每天都会在均值的上下 50% 波动。最近的研究表明，一天中同一时段连续 采集血样，TSH 的变异率达 40% 。TSH 最低值出现 在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，当单次检查发现血清 TSH 升高而 FT4 正常时，应在 3 个月内复查，以排除 实验误差和 TSH 暂时性升高。临床上，TSH 升高， T4 并非降低的这种情况最需鉴别的是 TSH 不适当 分泌增多症。TSH 不适当分泌增多症包括了垂体 TSH 瘤和甲状腺激素抵抗综合征两种情况。TSH 不 适当分泌增多症与甲减均可表现为 TSH 升高，区别 在于 FT4 、FT3 的水平，TSH 不适当分泌增多症患者 FT4 或 FT3 升高，而甲减患者 FT4 和 FT3 降低或正 常。
2 不推荐普遍筛查、仅在特殊人群中筛查甲减
一个疾病是否进行普遍筛查的先决条件包括以 下几方面： 疾病的患病率足够高，属于流行病且为重 要健康问题； 症状体征隐匿不易做出早期诊断； 筛查 过程安全，诊断方法简单准确； 干预治疗有效安全； 筛查和干预费用与效益方面效价比高； 有循证医学 证据支持对疾病进行治疗与致病率降低或健康状态 的改善有关。对照以上条件，尽管上述标准是筛查 最直接的指导，各权威机构针对在普通人群中进行 TSH 普遍筛查并没有达成一致（ 表 1） 。ATA 建议成 人从 35 岁开始进行甲减筛查，此后每 5 年普查 1 次。AACE 建议在老年人群中（ 具体年龄未限定） ，
单忠艳，主任医师、教授、博士生导 师。中国医科大学附属第一医院内分 泌科主任。兼任中华医学会内分泌学 分会常务委员、中华医学会糖尿病分会 常务委员、中国内分泌代谢病医师协会 常务委员、中华医学会辽宁省糖尿病分 会主任委员。《中国实用内科杂志》副 主编。以第二完成人获国家科技进步二等奖 1 项，辽宁省科 技进步一等奖 1 项。发表论著 50 余篇。
血清 FT4 降低可以诊断甲减，原发性甲减 TSH 升高，中枢 性 甲 减 TSH 正 常 或 降 低。我 们 通 常 说 TSH 是判断甲状腺功能的敏感指标，是否和 T4 是诊 断甲减的指标相悖。甲减的分类形式多种多样。可 以按照病变部位、病因、病变程度分类等等。根据甲 状腺功能减退的程度，我们将甲减分为临床甲减和 亚临床甲减。临床甲减的特征为血清 TSH 升高，且 FT4 降低。亚临床甲减的特征是血清 TSH 升高，但 FT4 正常。这种定义只适用于甲状腺功能保持稳定 数周、下丘脑 － 垂体 － 甲状腺轴反应正常、且无新近 发生或进 行 性 加 重 的 疾 病 的 情 况［1］。 根 据 临 床 甲 减和亚临床甲减的诊断依据，我们可以明确他们的 病变部位原发于甲状腺，两者有共同的异常的血清 学指标 TSH 升高。轻度的甲状腺功能减退，在 T4 正常的情况下，血清 TSH 已经升高，这是因为 TSH 的分泌对血清中 FT4 微小变化十分敏感，当血清 T4 减少 2 倍时，血清 TSH 已经升高 100 倍了； TSH 的 变化先于 T4 和 T3 数个月或者数年。所以，确切说， TSH 是判断原发性甲状腺功能的敏感指标。指南推 荐对中枢性甲减的诊断，应测 FT4 或 FT4 指数而非 TSH。虽 然 原 发 性 甲 减 占 到 了 甲 减 患 病 原 因 的 99% ，但是，我们仍然要注意甲减时 TSH 不一定升 高。
TSH 合成不足时会引起中枢性甲减，中枢性甲 减血清学特点是 TSH 降低或正常或轻度升高，FT4 通常降低。当中枢性甲减 TSH 轻度升高时与原发 性亚临床甲减区别在于 FT4 的水平。T4 降低，TSH 不高或降低的其他原因还包括甲状腺功能正常的病 态综合征 （ ESS） ，又 称 低 T3 综 合 征、严 重 时 为 低
表 1 6 个组织关于无症状成人甲状腺功能异常筛查的推荐
美国甲状腺学会 美国临床内分泌医师学会 美国家庭医师学会
35 岁以上成人每 5 年筛查 1 次 老年人（ 尤其是女性） 60 岁以上应进行普查
美国内科医师学院
50 岁以上的女性伴有偶然发生的 提示甲状腺疾病的症状应筛查
美国预防服务部 伦敦皇家内科医师学院