脓毒症治疗策略
脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症是一种严重的感染性疾病，其诊疗流程需要经过临床医
生的综合评估和治疗。
一般来说，脓毒症的诊疗流程包括以下几个
方面：
1. 早期诊断，脓毒症的早期诊断非常重要。
临床医生会通过患
者的病史、临床表现和实验室检查等手段来判断是否存在脓毒症的
可能性。
2. 感染灶的控制，一旦确定患者存在脓毒症，医生会首先寻找
感染灶并进行控制。
这可能包括手术干预、引流术或者抗生素治疗
等方法。
3. 液体复苏，脓毒症患者常常伴有严重的循环衰竭，因此液体
复苏是治疗的重要环节。
医生会根据患者的具体情况进行静脉输液，以维持血压和组织灌注。
4. 抗生素治疗，抗生素是治疗脓毒症的关键，但选择合适的抗
生素对病情的控制非常重要。
医生会根据患者的病原体培养结果和
药敏试验来选择最有效的抗生素。
5. 对症支持治疗，脓毒症患者常常伴有多器官功能衰竭，因此
对症支持治疗也是非常重要的，包括呼吸支持、肾脏支持、营养支
持等。
6. 监测和评估，治疗过程中，医生会密切监测患者的生命体征、实验室检查等指标，并根据患者的病情变化进行及时评估和调整治
疗方案。
总的来说，脓毒症的诊疗流程是一个综合治疗的过程，需要临
床医生根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案制定和调整，以
期最大限度地降低病死率，提高患者的生存率和生活质量。
脓毒症抗炎治疗策略PPT课件
不良反应与处理措施
常见不良反应包括胃肠道反应、肝肾 功能损害、过敏反应等。
一旦出现不良反应，应及时停药并采 取相应的处理措施，如使用抗过敏药 物、保肝治疗等。
06
脓毒症抗炎治疗的展望
基于精准医学的个体化治疗
根据患者基因、表型和临床特征，制定个性化的抗炎治疗方案，以提高治疗效果和 减少副作用。
非特异性抗炎药物包括非甾体 抗炎药（NSAIDs）和COX-2抑 制剂等，它们通过抑制前列腺 素和白三烯等炎症介质的产生 来减轻炎症反应，从而缓解症 状。
非特异性抗炎药物在脓毒症治 疗中具有一定的疗效，但长期 使用可能导致不良反应。
非特异性抗炎药物在短期内的 疗效得到肯定，但长期使用可 能导致胃肠道出血、心血管事 件等不良反应，因此需要在医 生的指导下使用。
根据脓毒症的严重程度，可以分 为轻度、中度和重度脓毒症。
脓毒症的病理生理机制
01
02
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炎症反应
感染导致机体产生炎症反 应，释放大量炎症介质和 细胞因子，引发全身炎症 反应综合征。
免疫系统失调
脓毒症时，免疫系统过度 激活或抑制，导致机体对 感染的抵抗力下降。
组织损伤
炎症反应和免疫系统失调 导致组织器官损伤，引发 器官功能不全。
其他抗炎治疗方法
总结词
其他抗炎治疗方法包括免疫调节治疗、抗氧化治疗等。
详细描述
免疫调节治疗通过调节免疫系统功能来抑制炎症反应，抗氧化治疗则通过清除 自由基等机制减轻氧化应激损伤。这些治疗方法在临床试验中取得了一定的疗 效，但仍需进一步研究和探索。
04
抗炎治疗的临床研究与进展
临床研究现状
儿童难治性脓毒性休克的挽救性策略完整版
儿童难治性脓毒性休克的挽救性策略完整版脓毒性休克（septic shock，SS）是重大的全球公共卫生问题，尽管当前有国际指南指导及早期目标导向治疗，儿童SS总体病死率正在下降，但难治性脓毒性休克（refractory septic shock，RSS）病死率仍居高不下［1-3］。
欧洲儿童和新生儿重症监护学会（European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care，ESPNIC）将RSS定义为复苏持续6h后血清乳酸水平仍升高（>8mmol/L或升高1mmol/L）、正性肌力药物依赖及心肌功能障碍，根据该定义儿童RSS病死率超过55%［1］。
Weiss等［4］研究也发现，严重脓毒症（包括SS）最常见的死因是RSS （34%），且多为早期死亡（≤3 d）。
SS治疗的主要目标是快速稳定血流动力学和治疗潜在感染。
RSS常表现为顽固性休克、持续高乳酸血症，儿茶酚胺类药物作为治疗休克的一线药物，随着药物使用剂量加大，相关并发症也显著增加。
因此，如何成功诊治RSS成为儿科重症监护室（PICU）的重点和难点，也是降低SS病死率的重要手段。
本文从RSS治疗的指南建议更新、血流动力学评估手段、治疗药物等方面进行论述，旨在为临床优化RSS治疗提供帮助。
1 儿童脓毒症指南关于SS的治疗更新拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）指南最早于2004年发布，之后每4年更新1次，已更新至2021年第5版［5］（以下简称2021版SSC成人指南），推荐或建议均强调早期识别、控制感染、稳定循环、器官支持和保护等几方面，其中前3版（2004版、2008版、2012版）虽包含儿童内容但仅为对应成人方案部分的儿童观点阐述，未有明确的复苏目标。
2017年美国危重病医学会（American College of Critical Care Medicine，ACCM）发布了第3版《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》［6］（以下简称2017版ACCM指南），核心内容仍为早期目标导向治疗中改善灌注和保护重要器官功能，提出液体复苏需明确“适应证”和“禁忌证”，并重视对液体超负荷的评估。
脓毒症1小时集束化治疗策略
预后。
五个步骤
• 2、在抗生素使用之前获取血培养标本 （ 目前已知最佳 证据）。
• 患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸 道分泌物及其他体液。
• 至少包括两组血培养 （ 需氧/厌氧）。其中至少1份血培 养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培 养。
• 1小时集束化治疗（hour-1 bundle，H1B）”策略对 于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提 出了更高的要求。
• 指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内 必须同时完成五个步骤。
五个步骤
• 1、测量乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L需监测乳酸 变化（弱推荐，低等证据级别）。
THANK YOU.
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药 物，至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病 原体。
• 对于脓毒症而没有休克的患者，不建议常规使用联合方 案进行治疗。
五个步骤
• 3、使用广谱抗生素（强推荐，中等证据级别）。
• 可使用一种碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂 组合，也可使用3代或更高级别的头孢菌素。
• 联合治疗可提高重症脓毒症患者的生存率，尤其是脓毒 性休克患者的生存率。
五个步骤
• 4、对于低血压或乳酸≥ 4mmol/L 快速给予30ml/Kg 晶体液复苏（强推荐，低等证据级别）。
• 对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h 内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏。
脓毒症微循环障碍应对策略
脓毒症微循环障碍应对策略一、概述脓毒症（Sepsis）定义为针对感染的失控宿主反应所致的威胁生命的器官功能障碍。
脓毒性休克（Septic shock）是感染导致的循环、细胞、代谢的明显异常，是脓毒症的严重亚型。
脓毒性休克的本质涉及大循环紊乱、微循环紊乱和细胞代谢紊乱。
在脓毒性休克中，我们首先关注的还是大循环的评估，包括氧输送、全身血流量以及灌注压力的评估。
脓毒症指南建议将目标设为平均动脉压（MAP）65 mmHg，并使乳酸正常化。
但临床实际发现即使一些脓毒症患者的宏观血流动力学参数已经达标，但最终仍进展至多器官功能障碍综合征（MODS）甚至死亡。
究其原因在于复苏后系统血流动力学指标已改善，但仍存在微循环障碍。
所以，对于休克复苏，目前主张以流量为核心的复苏策略，即休克复苏过程中大循环被纠正后，保证微循环的恢复。
微循环作为联系大循环和细胞间的桥梁，一方面，大循环是微循环复苏的基石；另一方面，休克复苏终点是恢复细胞氧代谢和器官功能。
所以，休克复苏已经进入关注微循环的时代。
心血管循环的最小单位被定义为微循环，它是一个由直径＜100 μm的不同大小的毛细血管组成的网络，包括微动脉、后微动脉、直通微血管、真毛细血管、动-静脉吻合支（分流血管）、微静脉。
微循环最根本的功能是进行血液和组织之间的物质交换。
微循环障碍主要是指直径＜100 μm的微血管灌注以及氧供氧耗等发生障碍。
微循环低灌注的影响因素主要有灌注压改变、内皮细胞功能障碍、红细胞变形性降低、纤维素沉积、白细胞/血小板黏附增加。
微循环障碍在脓毒症组织缺氧和器官衰竭的发病机制中起关键作用。
二、脓毒症微循环障碍病理生理脓毒症微循环障碍的机制主要是：病原体入侵导致免疫反应失衡，进而引起大量炎症介质释放，引发内皮细损害，表现为血管节律性舒缩性丧失，毛细血管渗透性增加；白细胞聚集、血小板沉积以及凝血级联激活诱发微血栓的形成，这些都会导致微循环障碍，最终引起多器官功能衰竭。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗菌治疗策略
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
药物的CL增加，T1/2明显减少：在器官功能未衰竭
的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗 生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 的分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少；
低白蛋白血症对药物PK/PD的影响：低白蛋白血症，
与蛋白结合的药物减少，血浆中游离抗生素增加， 抗生素的分泌和排除增加
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
组织低灌注
脓毒性休克(暖休克)的第一阶段 重要器官发生低灌注：动脉血管扩张，末梢动脉的 阻力降低，心输出量正常或反射性增加，重要器官 发生低灌注（如脑或肺），而由于末梢动脉的扩张 和增加了心脏做功，末梢组织和非重要器官仍然接 受较高的血流量； 重要器官目标靶点出现抗生素的亚治疗浓度：在重 要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使 抗生素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗 浓度（例如，呼吸道感染）
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
脓毒性休克的第二阶段： 药物释放到末梢组织的量减少：心输出量减少和BP 的降低，末梢组织的血流量减少，发生低灌注；血 流量改变减少了药物释放到末梢组织的量； 末梢靶位点药物浓度降低：复苏引起的液体改变、 血管渗透性增加使毛细血管渗漏和水肿，增加了血 浆和溶质（例如，亲水性抗生素）运转到血管外细 胞外液，但由于稀释的影响，靶位点得药物浓度明 显减少； 末梢靶组织出现抗生素的亚治疗浓度：末梢组织经 常是感染的源头，低灌注导致感染部位不能够达到 有效的抗生素治疗浓度，严重影响抗感染疗效。
Septic shock 脓毒性休克
sepsis 新的诊断标准
2001 年12 月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲
危重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括: (1) 一般指标[除1991 年的指标外增加了代谢指标(强 化胰岛素治疗) 、意识改变及液体正平衡] (2) 炎症指标(增加了C 反应蛋白和前降钙素两项) (3) 血流动力学指标(高排、低阻、氧摄取率降低) (4) 组织灌注变化(皮肤灌注改变、高乳酸血症) (5) 器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降 或其他凝血指标异常、高胆红素血症)
脓毒症(Sepsis)诊断及治疗指南
04
脓毒症的预防
预防策略
01
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
02
03
04
保持个人卫生
勤洗手、戴口罩，避免接触感 染源。
增强免疫力
合理饮食、适量运动，保持身 体健康。
控制慢性疾病
积极治疗慢性疾病，降低感染 风险。
减少医源性感染
严格遵守消毒和隔离制度，减 少医院感染。
疫苗接种
接种流感疫苗
预防流感病毒引起的感染，降低 脓毒症风险。
脓毒症的护理与康复
护理要点
监测生命体征
密切监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等指标，以及时发
现病情变化。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清 理呼吸道分泌物，防止窒息。
维持水电解质平衡
根据患者病情和医生的建议， 合理安排输液量和种类，以维 持水电解质平衡。
营养支持
根据患者营养状况和医生建议 ，给予适当的营养支持，如鼻
死亡率
脓毒症的死亡率较高，尤 其是严重脓毒症和感染性 休克患者。
高危人群
老年人、儿童、身体虚弱 和免疫系统受损的人更容 易患脓毒症。
02
脓毒症的诊断
诊断标准
体温高于38°C或低于36°C。
存在感染的证据，如血培养阳性或局部 感染灶。
白细胞计数高于12,000/μL或低于 4,000/μL，或未成熟白细胞比例超过10%。
评估感染源
评估器官功能
监测心、肺、肾等器官的功能，及时 发现和处理多器官功能障碍综合征。
确定感染的部位和病原体，以便选择 合适的抗生素进行治疗。
03
脓毒症的治疗
抗感染治疗
1 2
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症诊断后，应尽早开始经验性抗感染治疗， 选择覆盖可能的病原体，并确保足够的剂量和给 药途径。
中 国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，对患者的生命健康构成了巨大威胁。
为了提高急诊对这类疾病的治疗效果，制定科学合理的治疗指南至关重要。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，伴有持续性低血压，即使在充分补液后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
在急诊治疗中，早期识别和诊断脓毒症及脓毒性休克是关键的第一步。
对于存在感染或疑似感染的患者，如果出现了器官功能障碍的表现，如呼吸急促、意识改变、少尿等，应高度警惕脓毒症的可能。
同时，一些实验室指标如血乳酸水平升高、降钙素原升高等也有助于诊断。
一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即开始液体复苏。
快速输注晶体液是初始治疗的重要措施，通常在 30 分钟内输注至少 30ml/kg的晶体液。
在补液过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标，以评估补液的效果。
对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，需要使用血管活性药物来维持血压。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，它能够有效地提升血压，改善组织灌注。
在使用血管活性药物时，要根据患者的血压情况及时调整剂量，以达到理想的血压水平。
抗感染治疗也是脓毒症/脓毒性休克治疗的重要环节。
在开始治疗前，应尽可能留取病原学标本，包括血培养、痰培养、尿培养等，以便明确致病菌，为后续的精准治疗提供依据。
在病原学结果明确之前，应尽早经验性地使用广谱抗生素进行抗感染治疗，之后根据病原学结果和药敏试验结果及时调整抗生素的使用。
除了上述治疗措施外，还需要对患者的器官功能进行支持治疗。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要进行机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
在治疗过程中，要密切监测患者的各项指标，包括生命体征、实验室检查结果、器官功能等。
同时，要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
脓毒症诊断与治疗规范
一、定义脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。
二、诊断脓毒症诊断标准：同时满足确诊感染或疑似感染，且SOFA 评分较基线增加≥2 分。
脓毒性休克诊断标准：同时满足脓毒症诊断成立，充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。
qSOFA≥2 分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。
病因诊断：明确感染部位：根据症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。
如咳嗽、咳脓痰等提示呼吸系统感染；CT、X 线等影像学检查协助明确感染部位；某些致病微生物可提示特定部位感染可能。
明确致病微生物类型：脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，应尽快取得临床标本进行微生物检测，常见微生物与检测方法见表格。
三、鉴别诊断脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。
其他原因引起的休克包括严重创伤、大面积烧伤、大手术后；噬血细胞综合征；系统性红斑狼疮活动期；热射病；急性中毒等。
休克的诊断标准为符合特定条件，休克分为心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克、分布性休克（包括过敏性休克和神经源性休克）等类型，各类型的定义、常见病因和血流动力学特征见表格。
四、治疗治疗原则：分为病因治疗及支持治疗，包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物，以及早期液体复苏及器官支持治疗等。
五、感染源控制：快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流，如皮肤软组织坏死感染应行清创术，化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除，脓肿或感染性积液应充分引流等。
脓毒症的早期目标指导性治疗和集束化治疗
脓毒症的早期目标指导性治疗和集束化
治疗
为了更好的落实脓毒症治疗指南,规范严重脓毒症和脓毒性休克的治疗,目前推荐将上述脓毒症治疗指南的重要措施进行组合,形成一套措施,即早期目标指导性治疗和集束化治疗。
（1）早期目标指导性治疗（EGDT）是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足,应尽快进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6h内达到以下目标：中心静脉压8-12 mmHg；中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%；平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。
（2）早期集束化治疗（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平测定；在应用抗生素前获取病原学标本；急诊在3h内、ICU在1h内开始广谱抗生素治疗；执行EGDT 并进行血流动力学监测,在1-2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2；控制过高血糖；小剂量糖皮质激素应用；机械通气平台压<30mmHg及小潮气量通气等肺保护策略；有条件可使用rhAPC。
早期集束化治疗策略的实施,有助于提高临床医师对脓毒症治疗指南的认知和依从性,并取得较好的临床疗效。
但是,近年来不同的研究者从不同角度对集束化治疗提出疑问,而且集束化治疗容易忽视脓毒
症患者个体化差异。
由于脓毒症的根本发病机制尚未阐明,因此判断集束化治疗的综合收益/风险并非轻而易举,期待更多的临床偱证医学研究和国际国内合作研究对其进行评估和完善。
2023脓毒症抗感染治疗5R原则
2023脓毒症抗感染治疗5R原则自2002年欧洲重症医学学会（ESICM1美国重症医学会（SCCM\国际〃脓毒症"基金会（ISF）共同发布《巴塞罗那宣言》以来，脓毒症就成为全球重症医学面临的重大的使命之一。
十余年来，在这一领域取得了一些进展，于2004年、2008年、2012年及2016年分别发布并更新了全球脓毒症治疗（survivingsepsiscampaign,SSC）指南,最新的即为于2018年5月在线发布的SSC指南2018年更新,首次提出了感染性休克复苏1小时集束化治疗的具体步骤。
这些指南不断总结全球这一领域的重要研究成果，规范了临床行为，提高了临床治疗水平，但同时脓毒症的发病率仍然呈快速上升趋势，病死率仍高达18%以上。
2017年5月世界卫生组织（WHO应第70届世界卫生大会上正式将脓毒症的预防、诊断与治疗作为WHO的重大任务之一，并呼吁各国政府为此加大投入。
在脓毒症的治疗过程中，感染的成功控制是决定预后最重要的因素之一。
只有成功地控制感染，组织灌注不足及休克才有可能得到彻底纠正，受损的器官功能才有恢复的可能。
本文结合笔者多年的临床经验，尝试提出脓毒症抗感染治疗的5R原则,即：正确的患者（RightPatients\正确的时间（RightTime\正确的目标（RightTarget\正确的抗生素（RightAntibiotics\正确的感染灶处理（RightSouceContro1I这个5R原则包含了脓毒症抗感染治疗最重要的5个核心原则，对于规范脓毒症抗感染治疗具有积极的意义。
1RightPatients:脓毒症患者的快速筛查和感染诊断的尽早确立随着Sepsis3.0概念的提出，脓毒症被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，脓毒症休克则是指脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。
脓毒症3.0,将感染与宿主对感染的反应失调定义得更加清晰，同时也聚焦于这种失调的反应所致的器官功能障碍。
2024脓毒症的早期识别及优化治疗
2024脓毒症的早期识别及优化治疗摘要脓毒症是一种由感染引起的危及生命的疾病，是一个巨大的全球健康负担。
最近的流行病学研究表明，脓毒症的死亡率有所下降，但发病率却在持续上升。
尽管2001年报道了〃早期目标导向治疗〃(EGDT)对严重脓毒症或脓毒性休克患者的死亡率有益，但随后的三项多中心随机研究显示EGDT与常规治疗相比没有益处。
尽管如此，早期给予抗生素和静脉输液被认为对脓毒症的治疗至关重要。
2016年发布了新的脓毒症定义(Sepsis-3.0),其中强调器官衰竭,不鼓励使用〃全身炎症反应综合征〃和〃严重脓毒症”等术语。
然而，及时发现脓毒症，适当的干预措施可增加脓毒症患者的生存可能性。
此外，绩效改进计划与脓毒症捆绑包依从性的显着增加和死亡率的降低有关。
为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。
脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至关重要。
为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。
脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至关重要。
为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。
脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至关重要。
引言脓毒症是导致感染死亡的主要原因，是一个巨大的医疗保健负担，占美国2011年医院总费用的6.2%o在美国，脓毒症的估计年发病率为751,000例(3例/1,000人)，估计死亡人数为215z000o最近的大规模流行病学研究表明，脓毒症的死亡率有所下降，但其发病率继续增加。
然而，脓毒症的真实发病率可能被低估了。
2017年5月，世界卫生大会(WHA)和世界卫生组织(WHO)将脓毒症列为全球卫生重点，并通过了一项决议，敦促194个联合国会员国改进脓毒症的预防、诊断和管理。
脓毒症诊断与治疗规范2023版解读ppt课件
SAPS（Sequential Organ Failure Assessment Score）： 是一种评估脓毒症患者病情严重程度和预后的评分系统，包 括年龄、慢性健康状况、急性生理学评分等指标。
MODS（Multiple Organ Dysfunction Syndrome）：多器 官功能衰竭是指脓毒症引发的两个或更多器官功能障碍，具 有较高的死亡风险。
肝功能障碍
脓毒症患者常伴有肝功能障碍，表现为转氨酶升高、黄疸 、低白蛋白血症等。
治疗上可采用保护肝细胞、促进肝细胞再生、抗炎等措施 ，如使用谷胱甘肽、前列地尔等药物治疗。
肾损伤
脓毒症患者易出现肾损伤，表现为少尿、无尿、尿素氮升高 等。
针对肾损伤，可以采取连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血液 透析等措施，同时注意调整抗生素种类和剂量，避免药物蓄 积。
控制慢性疾病
积极治疗和控制慢性疾病，如糖尿病、慢性阻 塞性肺疾病等，以降低脓毒症的发生风险。
3
避免医源性感染
严格掌握抗生素使用指征，控制抗生素使用量 ，避免抗生素滥用。
早期康复治疗
早期活动
01
在病情允许的情况下，早期进行适当的活动有助于改善血液循
环和呼吸功能。
心理疏导
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针对患者的心理问题，如恐惧、焦虑等，进行适当的心理疏导
脓毒症严重程度可根据患者症状、体征及实验室检查结果进 行评估，如APACHE II评分等。
脓毒症的分类
1 2
根据病因分类
可分为社区获得性脓毒症和医院获得性脓毒症 。症和脓毒性休克。
根据感染部位分类
3
可分为肺脓毒症、肝脓毒症、肾脓毒症等。
脓毒症病理生理
炎症反应
阳性血培养可确诊脓毒症。
脓毒症和脓毒性休克的治疗
脓毒症和脓毒性休克的治疗一、早期液体复苏在脓毒症中由于血管收缩舒张功能异常和通透性增加，机体在早期就出现了血容量降低，组织器官出现低灌注状态，因此及时进行有效液体复苏成为脓毒症治疗的关键措施。
有证据表明，早期液体复苏有助于改善脓毒症休克患者的预后，一旦确定有组织灌注不足即应实施复苏，而非延迟到患者入住ICU后实施。
在进行初期复苏的最初6h内，脓毒症治疗指南也提出脓毒症早期目标指导性治疗（EGDT）策略，包括以下所有方面：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%。
同时提出拯救脓毒症患者行动集束化治疗的策略（如表-1）。
表-1 拯救脓毒症患者行动集束化治疗*指南中的定量复苏目标为CVP≥8mmHg，Scvo2≥70%及血乳酸水平恢复正常进行液体复苏，必然会面对液体种类的选择，目前推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏，避免使用羟乙基淀粉（HES）对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏。
与晶体液相比，应用胶体液无任何明显优势，考虑到胶体液相关的费用，对严重脓毒症及脓毒性休克患者的早期复苏更推荐应用晶体液。
对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按30ml/kg的剂量输注晶体液。
对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体。
当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白。
那么，液体复苏到何种程度，该如何判断呢？目前指南推荐，进行液体复苏，应持续补液直至动态指标（如脉压、每搏输出量变化）或静态指标（如动脉压、心率）评估提示患者的血流动力学得到改善。
近年来，评估患者对补液反应性的动态检测在ICU病房非常普遍，如，被动直腿抬高试验（PLR）、超声评估下腔静脉的变异率等。
二、控制感染（一）获取生物学证据尽可能在使用抗生素之前留取生物学标本，进行细菌/真菌培养，标本包括血液、痰液、尿液、伤口分泌物等标本，培养结果有助于进行针对性的使用抗生素治疗。
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中国中医药报/2010年/9月/24日/第004版
学术与临床
聚焦脓毒症治疗策略
本报记者任壮
近年来，随着血必净中药注射剂作为我国唯一获国家食品药品监督管理局批准用于脓毒症治疗的中药二类新药在临床上的普遍应用，人们开始对中西医结合治疗脓毒症寄予厚望。
在2010年全国微生物毒素与创伤感染学术会议暨第八届脓毒症高峰论坛（以下简称脓毒症高峰论坛）上，中西医结合治疗脓毒症成为与会400多位中西医专家研讨交流的关键话题。
脓毒症挑战现代医学
中国工程院院士盛志勇教授是我国著名烧伤学家和创伤外科学家，也是我国最早关注和研究脓毒症的专家之一。
他在论坛上介绍，根据国外流行病学调查显示，全世界脓毒症发病率达到人口的0.3℅，每年1800万人口发病，每天脓毒症死亡人数超过1.4万。
在中国，外科ICU重症脓毒症死亡率高达48.7%。
其死亡率之高，已经与急性心肌梗死并驾齐驱。
盛志勇指出，脓毒症是一种综合征，目前其发生发展机制还需要进一步探索。
而在临床治疗须解决抗炎、抗凝和提高免疫机能问题。
导致脓毒症的原始病很多，感染细菌不一样，病人体质不同，临床治疗中必须要有好的规划解决方案。
目前常用的抗生素类药物，尽管显现出一定疗效，但是因致病性病原体复杂且有遗传突变，并因抗生素的使用导致抗抗生素病菌出现，抗生素研发应用及其有效性遭遇重大挑战。
第三军医大学郑江教授介绍说，脓毒症临床治疗常以对症支持为主，并经验性地使用糖皮质激素、胰岛素、免疫调节剂，而在药物研发方面，围绕单独拮抗单一病原分子或炎症介质为靶向，已上市的两个药物H1A1（LPS单抗）和APC（抗凝剂）的疗效均已被否定。
第三军医大学野战外科研究所，创伤、烧伤和复合伤国家重点实验室的梁华平教授、王正国院士在报告中强调，应积极倡导菌、毒、炎并治策略。
抗生素的合理应用可以有效杀灭细菌，但是死亡细菌释放的内外毒素、细菌DNA以及细胞壁成分可引发机体过度炎症反应，进而导致多器官功能障碍与死亡。
因此，“菌、毒、炎并治”策略优于单用抗生素治疗效果。
“血必净”研究备受关注
根据多年的创伤感染防治研究实践，梁华平教授、王正国院士提出，多种抗生素联合治疗并不能比单一抗生素治疗降低死亡率，在应用抗生素治疗的同时，应进行抗毒、抗炎治疗。
近年来国内研制成功的血必净注射剂，既有拮抗内毒素作用，也有拮抗TNF-а失控性释放作用，抗生素与血必净并用，即可起到并治作用。
从脓毒症凝血功能障碍干预策略的角度，首都医科大学李春盛教授表示，中药注射液“血必净”从内源性、外源性凝血途径，促纤溶系统等方面有效地改善了严重脓毒症过程中凝血系统紊乱，对严重脓毒症有较好的辅助治疗作用。
李春盛教授从基础与临床研究中证明，“血必净”对凝血系统有直接作用。
赤芍、红花、丹参等可降低PAF水平；丹参具有类似于TXA2（有收缩血管作用）合成酶的抑制剂——抗血小板聚集，抑制血小板合成与释放TXA2，促使胶原纤维降解等。
研究显示，血必净有效地降低了血小板的消耗。
利用中药多组分、多途径、多靶点协同效应可以在脓毒症治疗中发挥独特作用，深入探讨中药血必净注射剂对脓毒症的作用机理，明确其详细干预途径和影响环节具有重要理论意义和实用价值，将进一步提高我国中药防治脓毒症的水平。
解放军总医院的姚咏明教授这样认为。
姚咏明教授所做的关于“血必净”对严重烧伤大鼠多器官功能的保护作用及动物预后的影响
研究，验证了其具有保护主要靶器官或系统的作用。
他认为，血必净注射剂可能主要通过抑制晚期炎性介质——HMGB1的合成与释放，保护动物的主要脏器，进而防止严重损伤后脓毒症和多器官功能障碍综合征的发生与发展，改善动物预后。
在这项研究中，姚咏明教授着眼“血必净”对脓毒症大鼠重要炎症细胞因子蛋白/基因表达的影响，阐明其抗炎效应的核心靶分子及机理；着眼“血必净”对免疫系统尤其是细胞免疫应答的影响与调节机制，弄清其调控机体免疫反映的靶细胞及其途径；着眼“血必净”对凝血系统作用的可能受体与信号机制，明确其改善凝血功能障碍的关键环节。
这些研究为“血必净”临床应用提供了重要实验依据。
复旦大学附属中山医院的白春学教授也将中医药治疗脓毒症列为临床科研的重要方面。
他认为，“血必净”在临床应用中具有拮抗内毒素、源头阻断炎症级联反应、全程干预、抑制炎性介质、恢复炎症系统平衡、恢复凝血系统平衡、调节免疫系统功能、保护组织器官等多重作用。
中药治疗脓毒症具有广阔的发展空间。
对目前“血必净”研究和应用，盛志勇院士给予肯定，寄予厚望。
他说，医学界关注“血必净”，相关基础研究和临床应用报告越来越多，这是我国中药防治脓毒症研究的一个重大成就。
今后应继续加强基础研究，进一步阐明其作用机理，做好多中心、双盲对照的循证医学研究，取得疗效评价新进展。
中医药为脓毒症治疗提供思路
在论坛上，中医药诊疗思想和手段成为交流研讨的一个重点。
通过对脓毒症中西医诊疗异同的比较，北京中医药大学东直门医院刘清泉教授阐明了中医药治疗思路。
他指出，脓毒症的病理基础是“瘀毒损络”。
西医的脓毒症高热期、凝血功能紊乱期、休克期、脏功能受损期，分别对应的中医外感发热、血证、以及厥脱证、关格、阳明病、结胸证等。
脓毒症的治疗必须针对不同病理阶段进行，非一方一药能解决，应突出中医病证结合的价值。
在外感高热期，针对热毒内盛，枢机不利证，以燮理透表，宣肺解毒应之，可采用中药大柴胡汤合麻杏石甘汤加味，以及血必净、清开灵、醒脑注射剂等治疗。
当出现瘀毒损络，气营两燔证候，应以中药清营汤化裁，或以“血必净”和清开灵注射剂活血解毒，清营透气。
脓毒症凝血功能紊乱期中医除用上述方法治疗瘀毒损络，气营两燔之证外，对气虚阳脱、瘀毒损络证，以参附汤加味，或血必净、参附注射液、生脉注射液治疗，对气虚阴脱，瘀血损络证可予生脉散加味，或“血必净”、生脉注射液施治。
脓毒症休克期，早期干预是关键。
西医血管活性药物使用快速有效，但中药调节稳定血压的作用可以优势互补。
脏器功能受损期瘀毒损络是其核心，临床研究证实，“血必净”对降低7天、14天、28天死亡率有独到之处。
刘清泉教授还提出，从卫生经济学评价，临床应用“血必净”，总体治疗费用也比较低。
目前还没有一种西药能够彻底解决脓毒症问题，对此，白春学教授说，要积极发挥祖国医学的重要作用，中西医手段并用，特别是重视早期治疗，降低死亡率。
多年来，他致力于从中药中提取姜黄素，用于治疗肺损伤，已经取得相当进展，另外，他还对中药积极开展了代谢生物学研究，加强对中药治疗脓毒症的基础研究。
中山大学附属第一医院的马中富教授介绍，在感染临床实践中，该院以中西医结合思路，配合应用多种中成药和“血必净”、红花、丹参、灵芝等注射剂等疗效显著。
他认为，中医在急症治疗方面，针灸、药物的作用和优势还有待发挥。
梁华平教授、王正国院士提出脓毒症药物研发对策，以脂多糖（LPS）和CpG DNA为双靶点进行防治药物研发，同步实现对二者的有效拮抗，达到防治脓毒症的目的。
对中西医结合防治思路，李春盛教授表示赞同，他总结说，脓毒症治疗是全身性、系统性、多层次的，应加强中西医临床、科研等方面的交流，吸纳中西医研究成果，寻求更好的解决办法。
链接
从20世纪70年代起，天津市第一中心医院王今达教授即投身脓毒症及多脏器功能障碍综合征的研究。
他首次提出治疗重症感染性疾病“菌毒并治”理论，确立了“活血化瘀，疏通脉络，溃散毒邪”的中医药治疗原则，并成功研制出具有拮抗内毒素作用的复方中药针剂“神33号”，在临床试验中取得了优于单纯使用抗生素的明显疗效。
在此基础上，他进一步研制成功具有活血化瘀、清热凉血之功效的复方中药血必净注射液。
药理、病理研究证实，血必净注射液针对感染、创伤、手术、休克等，具有拮抗内毒素、炎性介质，改善凝血机制异常，增强体液免疫功能和网状内皮系统吞噬功能等多种作用。
2004年1月21日，“血必净”通过国家食品药品监督管理局审核，获得国家中药二类新药证书和生产批文。