危重病人应用多巴胺的利弊

小剂量多巴胺在危重病人中的应用

万小健综述朱科明邓小明校审

第二军医大学附属长海医院麻醉科200433

摘要长期以来，小剂量多巴胺（DA）被认为对肾脏有保护作用而广泛应用于临床。然而，有越来越多的证据说明DA的肾保护作用不确定，且有关DA 副作用的报道却在增多，本文就小剂量DA在危重病人中的应用加以综述。

关键词多巴胺；小剂量

血管活性药物多巴胺（dopamine，DA）于上个世纪初开始应用于临床，因其可增加心脏排血，维持重要脏器的灌注压，且Goldber于1974年认为小剂量的DA（＜5μg·kg-1·min-1）可增加尿钠的排出，使尿量增加，对肾功能有保护作用，从此DA被广泛应用于危重病人，以改善肾脏和其它内脏的血供。然而，最近DA的内脏保护作用越来越受到质疑，故本文就小剂量DA对各脏器的作用进行综述。

多巴胺的作用

多巴胺对人体的生理作用

结构作用受体肾脏增加血流量；增加肾小球滤过；尿钠排出；多尿D1和α1

D1

肾小球入球小动脉扩张；对出球小动脉的作用不确定；

抑制肾素的释放

D1和D2近球肾小管抑制Na+-K+-ATP酶；抑制Na+-H+交换；抑制

Na+-PO4的协同转运；拮抗血管紧张素Ⅱ

髓袢的上升支抑制Na+-K+-ATP酶D1和D2集合管抑制Na+-K+-ATP酶；拮抗ADH作用；产生PGE2D4

突触前交感神经末梢通过抑制去甲肾上腺素释放而扩张肾血管D2

体循环血管升高或降低血压α、D2心脏减慢或加快心率；增加心肌收缩性D2、β下丘脑增加血管收缩因子的释放D2

不同剂量的DA可作用于不同的儿茶酚胺受体。在成人，0.5~2μg·kg-1·min-1的DA主要作用于多巴胺受体；2~5μg·kg-1·min-1时DA大部分（80%~100%）作用于多巴胺受体，另有一小部分（5%~20%）作用于β-肾上腺素受体；而5~10μg·kg-1·min-1DA对α-肾上腺素受体的作用开始占主要，当以10~20μg·kg-1·min-1的速率给予DA时，其主要作用于α-和β-肾上腺素受体。不同的儿茶酚胺受体兴奋时，对机体产生不同的作用（见表1［1］）。

对肾脏的作用

长期以来，DA被认为可以扩张肾血管，增加肾血流量和增加尿量，且DA 可阻断去甲肾上腺素引起的肾血管收缩作。小剂量的DA（0.5~3μg·kg-1·min-1）可通过DA-1受体增加肾血流，通过DA-2受体抑制去甲肾上腺素的释放，从而对肾功能有保护作用。然而小剂量的DA可引起肾血流的再分布，其可使肾皮质血流增加，而同时DA促使集合管产生前列环素E2（prostaglandin E2，PGE2），使内髓质的血流增加，使外髓质的血流减少。这可能会引起肾脏的缺血性损伤，从而引起急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）［1］。

对已存在ARF的病人，DA对肾功能的作用各研究结果不尽相同［2-4］。这可能与实验设计、病人的选择、DA使用剂量和持续时间等有关。虽然DA在部分研究中使危重病人的尿量增加，但尿量的增加并不一定伴肾功能的改善，因为在低血容量病人中，低灌注是ARF的诱因之一，而DA使血压的升高可使尿量增加。虽然有研究说明小剂量DA对机体的血流动力学无明显影响，但DA并不是直接作用于肾脏使尿量增加，其可通过增加心排量而增加尿量［5］。

最近，澳大利亚和新西兰重症监护协会就小剂量多巴胺（2μg·kg-1·min-1）进行了大样本随机双盲研究［6］。与安慰剂组相比，多巴胺组的死亡率、需行肾移植的病人数、肾功能恢复情况以及血浆肌酐的最高值并无明显区别。同样，北美脓毒休克试验组的研究说明，小剂量的DA并不减少伴少尿的脓毒休克病人的ARF 的发生率，且需血液透析病人数和28天死亡率也无区别［7］。由此说明，小剂量DA对危重病人并无明显的肾保护作用，尽管其可增加病人的尿量，但同时其对肾血流的再分布作用，使低血容量或血容量正常的病人出现ARF的可能性增加。

对内脏的作用

休克时，肠道最易受缺血性损害，而肠粘膜屏障的完整性在多脏器衰竭的发

病中起着重要作用。在实验动物模型中，DA可增加肠道和肝脏的血流，但肠粘膜的灌注并不增加，这可能与DA引起肠道血流的再分布，使肠粘膜血流选择性减少有关［8］。最近有研究表明，DA虽然可增加脓毒性休克病人系统和内脏的血流，但却使内脏的氧耗减少［9］。目前尚无确切证据说明，小剂量DA对内脏的有益作用。

胃肠道神经系统存在DA-2受体，DA受体激动药，如胃复安、多潘立酮等可促进胃肠蠕动。因此有人认为，给予DA可促进危重病人胃肠功能的恢复。但Tarling［10］的研究说明，2.5~5μg·kg-1·min-1剂量的DA使胃肠排空减慢，特别是在机械通气的病人，DA对胃肠道的这种作用更明显［11］。

对呼吸系统的作用

小剂量DA对呼吸系统有二个潜在的坏处，其可削弱机体对低氧血症和高碳酸血症的反应能力［12］，并且可通过减少肺局部通气/血流比值而使动脉血氧饱和度下降［13］。在机械通气的病人，DA对呼吸系统的作用并不引起明显的临床症状，但对刚停止呼吸机辅助呼吸的病人是危险的，有可能会引起呼吸衰竭［14］。

对内分泌和免疫系统的作用

危重病人常常伴有神经内分泌系统的改变，在应激反应初期，垂体前叶的各种激素均分泌增加，随病程的延续，下丘脑—垂体轴受抑制，而机体通过外周作用仍可使皮质醇分泌增加，这是机体的一种保护性反射。然而，有研究表明，DA可抑制垂体前叶分泌泌乳素（prolactin，PRL）、促甲状腺素（thyrotropin，TSH）和黄体素（luteinizing hormone，LH）等激素，并对这些激素作用亦有抑制作用［15］。

PRL通过T淋巴细胞和B淋巴细胞上的受体而调节免疫系统。动物实验说明，PRL水平下降可使细胞免疫下降，增加动物感染的机会。外源性DA可使使血浆PRL水平明显下降，从而影响危重病人的免疫状态。Devins等［16］研究表明，剂量＞5μg·kg-1·min-1的DA可使血浆PRL减少90%，同时伴T淋巴细胞反应性的下降和淋巴细胞计数的减少。并且DA可使免疫缺陷病毒在机体免疫细胞中的表达增加［17］。

生长激素（growth hormone，GH）是重要的应激反应激素，其与胰岛素样生长因子Ⅰ（insulin-like growth factor-I ，IGF-I）等共同促进机体的修复。长时间