药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗支架内再狭窄的Meta分析_滕树恩
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关 键 词 支 架 内 再 狭 窄 ； 药 物 涂 层 球 囊 ； 药 物 洗 脱 支 架 ； 随 机 对 照 研 究 ； Meta 分 析
随 着 药 物 洗 脱 支 架 （DES ） 在 冠 状 动 脉 疾 病 介 入 治 疗 （PCI） 的 广 泛 应 用 ， 传 统 的 金 属 裸 支 架 （BMS）治疗冠状动脉疾病的再狭窄发生明显降低［1］。 然 而 长 期 临 床 随 访 发 现 DES 降 低 支 架 内 再 狭 窄 （in-stent restenosis， ISR）的 发 生 并 不 那 么 乐 观 ， 尤 其是一些复杂冠脉病变如小病变、分叉病变、糖尿 病等患者，这使得临床介入医生仍在不断探寻 ISR 的 解 决 方 案 ［2－3 ］ 。 而 药 物 涂 层 球 囊 （ drug - coated balloon， DCB）正是在这样的背景下应运而生，DCB 基 本 原 理 类 似 于 DES， 是 将 药 物 均 匀 涂 布 于 球 囊 表面，通过导管输送至病变局部，扩张球囊而释 放 药物，术后并无支架梁和聚合物残 留 ［4］。 大 量 临 床 研 究 已 证 实 DCB 明 显 优 于 普 通 球 囊 血 管 成 形 术 （plain old balloon angioplasty， POBA） 在 ISR 的 治 疗 ［5－6］， 而 对 于 DCB 与 DES 在 处 理 ISR 的 疗 效 仍饱受争议， 本文将对近年来发表的相关临床研 究进行 Meta 分析。
实 用 医 学 杂 志 2015 年 第 31 卷 第 20 期
3409
型、病例数、平均年龄、靶病变长度、术前管腔狭窄 率等基线资料，以及本研究相关的结果指标。 1．6 文献质量评价 采用 Cochrane Handbook 5．1．0 推 荐 的 RCT 文 献 质 量 评 价 标 准 。 包 含 以 下 7 项 ： （1）是否随机序列的产生；（2）是 否 分 配 隐 藏 ；（3）
表 1 纳入文献基线资料及质量评价
研究名（年）
ISR 病 例 数 平 均 年 龄 病 变 长 度 （mm）
类 型 （DCB ／ DES） （年 ）
（DCB ／ DES）
病 变 狭 窄 （％ ） （DCB ／ DES）
随机序 分配 研究者和 结果数据 结果数 选择性 其他 列产生 隐藏 受试者施盲 盲法评价 据完整 报告结果 偏倚
PEPCAD II（2009）
BMS 131（66 ／ 65） 64．8 15．7 ± 6．6 ／ 15．4 ± 6．6 73．9 ± 8．8 ／ 72．8 ± 9．4 Y NA
Y
Y
Y
N NA
ISAR-DESIRE 3（2013） DES 268（137 ／ 131） 68．3 NA ／ NA
64．4 ± 16．8 ／ 66．7 ± 16．5 Y Y
是 否 双 盲 法 ； （4） 是 否 对 研 究 数 据 盲 法 评 价 ； （5） 结 果 数 据 是 否 完 整 ； （6） 是 否 选 择 性 报 告 实 验 结 果 ； （7）其他偏倚来源。 符合 7 项标准的文献属于高质量 研究，否则可能出现偏倚；文献质量评价由两名作者独 立完成，如出现分歧，则请第三方参与决定（表 1）。
［14］ Wang CJ． Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders ［J］． J Orthop Surg Res， 2012，7：11．
［15］ 程 俊 华 ，周 忠． 冲 击 波 促 进 骨 折 愈 合 原 理 及 其 临 床 研 究 ［J］． 中 国 矫 形 外 科 杂 志 ， 2012，20（22），2051－2053．
滕树恩 黄铮 洪承路 陈彩玲 赖雯苑
摘 要 目 的 ： 探 讨 及 评 价 药 物 涂 层 球 囊 （DCB） 对 比 药 物 洗 脱 支 架 （DES） 治 疗 支 架 内 再 狭 窄 的 疗 效 差 异 。 方 法 ：检 索 Pubmed、Embase、Cochrane Library 等 数 据 库 2004 年 5 月 至 2015 年 5 月 关 于 药 物 涂 层 球 囊 与 药 物 洗 脱 支 架 在 支 架 内 再 狭 窄 的 随 机 、对 照 临 床 研 究 ，按 入 选 标 准 纳 入 文 献 ，提 取 相 关 数 据 ， 应 用 RveMan 5．2 软 件 对 数 据 进 行 Meta 分 析 。 结 果 ：共 纳 入 5 篇 文 献 ，总 例 数 899 例 。 Meta 分 析 结 果 ：与 DES 组 相 比 ，DCB 组 主 要 指 标 ：晚 期 管 腔 丢 失 （MD ＝ －0．02，95％CI：－0．09 ～ 0．05，P ＝ 0．61）、 主 要 不 良 心 脏 事 件 （RR ＝ 0．94， 95％CI：0．71 ～ 1．24，P ＝ 0．64），次 要 指 标 ：靶 病 变 再 次 血 运 重 建 （RR ＝ 1．13，95％CI：0．8 ～ 1．6，P ＝ 0．5）、心 梗 （RR ＝ 0．63，95％CI：0．3 ～ 1．31，P ＝ 0．22）、 靶 病 变 再 次 狭 窄 （RR ＝ 0．93，95％CI：0．69 ～ 1．25，P ＝ 0．64）、 全 因 死 亡 （RR ＝ 0．89，95％CI：0．41 ～ 1．92，P ＝ 0．76）等 方 面 均 无 统 计 学 差 异 。 结 论 ：支 架 内 再 狭 窄 时 ，使 用 药物涂层球囊可获得与药物洗脱支架相似临床疗效，为支架内再狭窄患者避免再次支架植入提供了新的治 疗策略。
3408
பைடு நூலகம்
实 用 医 学 杂 志 2015 年 第 31 卷 第 20 期
without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis ［J］． J Bone Joint Surg Am， 2005，87（6）：1297－304． ［12］ Rompe JD， Decking J， Schoellner C， et al． Repetitive lowenergy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players ［J］． Am J Sports Med， 2004，32（3）：734－743． ［13］ Faro F， Wolf JM． Lateral epicondylitis： review and current concepts ［J］． Hand Surg Am， 2007，32（8）：1271－1279．
doi：10．3969 ／ j．issn．1006-5725．2015．20．040 作 者 单 位 ：510515 广 州 市 ， 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 心 血 管 内科 通 信 作 者 ：黄 铮 E-mail：drhuangzheng＠163．com
1 资料与方法
1．1 检 索 策 略 计 算 机 检 索 Pubmed、Embase、 Cochrane Library 数 据 库 ， 检 索 日 期 截 止 2015 年 5 月 1 日， 英文检索式为 （restenosis ［All Fields］） AND（eluting balloon*［All Fields］OR coated balloon* ［All Fields］）AND（coated stent*［All Fields］OR eluting stent*［All Fields］）；文献语种限于英文。 1．2 纳 入 标 准 研 究 类 型 ： 国 内 外 关 于 DCB 与 DES 治 疗 ISR 的 对 照 临 床 研 究 ； 研 究 对 象 ： 均 为 ISR 患 者 （ 包 括 DES 或 BMS）， 两 组 基 线 资 料 无 统 计学差异；干预措施：分为 DCB 组与 DES 组。 1．3 排除标准 （1）非临床对照研究，临床随访时 间＜ 1 年；（2）基线资料不全或有统计学差异、无法 获取全文；（3） 在长病变、小血管病变、左主干、急 性心梗、搭桥血管等领域的研究。 1．4 结 果 指 标 包 括 主 要 指 标 ： 晚 期 管 腔 丢 失 （LLL） 是 指 术 后 即 刻 靶 病 变 最 小 管 腔 直 径 （MLD） 与 随访终点时靶病变 MLD 的差值、主要不良心脏事件 （MACE），次 要 指 标 ：靶 病 变 再 次 血 运 重 建 （TLR）、 心 梗（MI）、靶病变再次狭窄（TLBR）、全因死亡。 1．5 数 据 提 取 包 括 研 究 名 、 发 表 时 间 、ISR 类
YY
N
Y
Y
N NA
Almalla M（2014）
DES 96（46 ／ 40） 68．7 9．0 ± 5．2 ／ 12．3 ± 11 NA ／ NA
NN
N
Y
Y
N NA
注 ：DM，糖 尿 病 ；HP，高 血 压 ；HY，高 血 脂 ；UA，不 稳 定 心 绞 痛 ；mm，毫 米 ；Y，是 ；N，否 ；NA，不 清 楚
N
Y
Y
N NA
PEPCAD China ISR（2014） DES 215（109 ／ 106） 61．9 12．5 ± 6．6 ／ 13．1 ± 7．1 68．3 ± 12．5 ／ 68．4 ± 13．3 Y NA
Y
Y
Y
N NA
RIBS V（2014）
BMS 189（95 ／ 94） 65．6 13．7 ± 7 ／ 13．8 ± 6 61 ± 14 ／ 65 ± 13
1．7 统 计 学 分 析 采 用 RevMan 5．2 软 件 进 行 统 计分析。 （1）文献异质性检验采用 Cochrane 的 χ2 检 验，检验水准 α ＝ 0．1；用 Ι2 表示异质性的大小：Ι2 ＜ 25％ 表 示 异 质 性 小 、25％ ＜ Ι2 ＜ 75％ 表 示 异 质 性 中 等、Ι2 ＞ 75％表示异质性较大。 （2）统计分析模型：如 异 质 性 较 大 ， 采 用 随 机 效 应 模 型 （RM）， 异 质 性 中 等 偏小则采用固定效应模型（FM）。 （3）效应量：计量资 料采用均数标准差（MD）及 95％CI 描 述 ；计 数 资 料 采用风险比（RR）及 95％CI 描述，P ＜ 0．05 为差异有 统 计 学 意 义 ；若 异 质 性 较 大 ，则 采 用 漏 斗 图 （funnel plot）对发表偏倚进行评价。
2 结果
2．1 文献检索结 果 初步检索文献 442 篇， 排除 综述、重复文献、无法获取全文等情况，最后纳入 5 篇文献 行 ［7－11］ meta 分析，患者总数 899 例。 2．2 纳入研究基线资料描述 其中 4 篇均临床多
中 心 研 究 ， 2 篇 文 献 为 BMS - ISR ［8－9 ］ 、 3 篇 文 献 为 DES-ISR ［7，10－11］；DCB 均 为 SeQuent Please 药 物 球 囊 （紫杉醇，浓度为 3 μg ／ mm2），DES 有 3 篇文献为 Taxus Liberte 支 架 、2 ［7，9，11］ 篇 文 献 ［8，10］ 为 依 维 莫 司 支 架 ； 两组间的病例数、年龄、靶病变长度、管腔狭窄率 等 基 线 资 料 均 无 统 计 学 差 异 ； 其 中 Almalla M 研 究 缺 ［10］ 少 术 后 血 管 造 影 随 访 数 据 ；结 局 指 标 中LLL 为计量资料，其余指标均为计数资料（表 1）。 2．3 Meta 分析结果 2．3．1 主 要 指 标 随 访 终 点 时 LLL 指 标 共 纳 入 4 篇文献，DCB 组与 DES 组无统计学差异（P ＝ 0．61）、 MACE 共纳入 5 篇文献，两组间无统计学差异 （P ＝ 0．64，图 1A ～ B）。 2．3．2 次 要 指 标 次 要 指 标 共 纳 入 5 篇 研 究 ，随 访终点时 DCB 组在 TLR（P ＝ 0．50）、MI（P ＝ 0．22）、 TLBR（P ＝ 0．64）、全 因 死 亡 （P ＝ 0．76）与 DES 组 比 较，均无统计学差异（图 2A ～ D）。
［16］ Faro F， Wolf JM． Lateral epicondylitis： review and current concepts ［J］． J Hand Surg Am， 2007，32（8）：1271－1279． （收 稿 ：2015－03－16 编 辑 ：杜 冠 辉 ）
药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗支架内 再狭窄的 Meta 分析
随 着 药 物 洗 脱 支 架 （DES ） 在 冠 状 动 脉 疾 病 介 入 治 疗 （PCI） 的 广 泛 应 用 ， 传 统 的 金 属 裸 支 架 （BMS）治疗冠状动脉疾病的再狭窄发生明显降低［1］。 然 而 长 期 临 床 随 访 发 现 DES 降 低 支 架 内 再 狭 窄 （in-stent restenosis， ISR）的 发 生 并 不 那 么 乐 观 ， 尤 其是一些复杂冠脉病变如小病变、分叉病变、糖尿 病等患者，这使得临床介入医生仍在不断探寻 ISR 的 解 决 方 案 ［2－3 ］ 。 而 药 物 涂 层 球 囊 （ drug - coated balloon， DCB）正是在这样的背景下应运而生，DCB 基 本 原 理 类 似 于 DES， 是 将 药 物 均 匀 涂 布 于 球 囊 表面，通过导管输送至病变局部，扩张球囊而释 放 药物，术后并无支架梁和聚合物残 留 ［4］。 大 量 临 床 研 究 已 证 实 DCB 明 显 优 于 普 通 球 囊 血 管 成 形 术 （plain old balloon angioplasty， POBA） 在 ISR 的 治 疗 ［5－6］， 而 对 于 DCB 与 DES 在 处 理 ISR 的 疗 效 仍饱受争议， 本文将对近年来发表的相关临床研 究进行 Meta 分析。
实 用 医 学 杂 志 2015 年 第 31 卷 第 20 期
3409
型、病例数、平均年龄、靶病变长度、术前管腔狭窄 率等基线资料，以及本研究相关的结果指标。 1．6 文献质量评价 采用 Cochrane Handbook 5．1．0 推 荐 的 RCT 文 献 质 量 评 价 标 准 。 包 含 以 下 7 项 ： （1）是否随机序列的产生；（2）是 否 分 配 隐 藏 ；（3）
表 1 纳入文献基线资料及质量评价
研究名（年）
ISR 病 例 数 平 均 年 龄 病 变 长 度 （mm）
类 型 （DCB ／ DES） （年 ）
（DCB ／ DES）
病 变 狭 窄 （％ ） （DCB ／ DES）
随机序 分配 研究者和 结果数据 结果数 选择性 其他 列产生 隐藏 受试者施盲 盲法评价 据完整 报告结果 偏倚
PEPCAD II（2009）
BMS 131（66 ／ 65） 64．8 15．7 ± 6．6 ／ 15．4 ± 6．6 73．9 ± 8．8 ／ 72．8 ± 9．4 Y NA
Y
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ISAR-DESIRE 3（2013） DES 268（137 ／ 131） 68．3 NA ／ NA
64．4 ± 16．8 ／ 66．7 ± 16．5 Y Y
是 否 双 盲 法 ； （4） 是 否 对 研 究 数 据 盲 法 评 价 ； （5） 结 果 数 据 是 否 完 整 ； （6） 是 否 选 择 性 报 告 实 验 结 果 ； （7）其他偏倚来源。 符合 7 项标准的文献属于高质量 研究，否则可能出现偏倚；文献质量评价由两名作者独 立完成，如出现分歧，则请第三方参与决定（表 1）。
［14］ Wang CJ． Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders ［J］． J Orthop Surg Res， 2012，7：11．
［15］ 程 俊 华 ，周 忠． 冲 击 波 促 进 骨 折 愈 合 原 理 及 其 临 床 研 究 ［J］． 中 国 矫 形 外 科 杂 志 ， 2012，20（22），2051－2053．
滕树恩 黄铮 洪承路 陈彩玲 赖雯苑
摘 要 目 的 ： 探 讨 及 评 价 药 物 涂 层 球 囊 （DCB） 对 比 药 物 洗 脱 支 架 （DES） 治 疗 支 架 内 再 狭 窄 的 疗 效 差 异 。 方 法 ：检 索 Pubmed、Embase、Cochrane Library 等 数 据 库 2004 年 5 月 至 2015 年 5 月 关 于 药 物 涂 层 球 囊 与 药 物 洗 脱 支 架 在 支 架 内 再 狭 窄 的 随 机 、对 照 临 床 研 究 ，按 入 选 标 准 纳 入 文 献 ，提 取 相 关 数 据 ， 应 用 RveMan 5．2 软 件 对 数 据 进 行 Meta 分 析 。 结 果 ：共 纳 入 5 篇 文 献 ，总 例 数 899 例 。 Meta 分 析 结 果 ：与 DES 组 相 比 ，DCB 组 主 要 指 标 ：晚 期 管 腔 丢 失 （MD ＝ －0．02，95％CI：－0．09 ～ 0．05，P ＝ 0．61）、 主 要 不 良 心 脏 事 件 （RR ＝ 0．94， 95％CI：0．71 ～ 1．24，P ＝ 0．64），次 要 指 标 ：靶 病 变 再 次 血 运 重 建 （RR ＝ 1．13，95％CI：0．8 ～ 1．6，P ＝ 0．5）、心 梗 （RR ＝ 0．63，95％CI：0．3 ～ 1．31，P ＝ 0．22）、 靶 病 变 再 次 狭 窄 （RR ＝ 0．93，95％CI：0．69 ～ 1．25，P ＝ 0．64）、 全 因 死 亡 （RR ＝ 0．89，95％CI：0．41 ～ 1．92，P ＝ 0．76）等 方 面 均 无 统 计 学 差 异 。 结 论 ：支 架 内 再 狭 窄 时 ，使 用 药物涂层球囊可获得与药物洗脱支架相似临床疗效，为支架内再狭窄患者避免再次支架植入提供了新的治 疗策略。
3408
பைடு நூலகம்
实 用 医 学 杂 志 2015 年 第 31 卷 第 20 期
without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis ［J］． J Bone Joint Surg Am， 2005，87（6）：1297－304． ［12］ Rompe JD， Decking J， Schoellner C， et al． Repetitive lowenergy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players ［J］． Am J Sports Med， 2004，32（3）：734－743． ［13］ Faro F， Wolf JM． Lateral epicondylitis： review and current concepts ［J］． Hand Surg Am， 2007，32（8）：1271－1279．
doi：10．3969 ／ j．issn．1006-5725．2015．20．040 作 者 单 位 ：510515 广 州 市 ， 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 心 血 管 内科 通 信 作 者 ：黄 铮 E-mail：drhuangzheng＠163．com
1 资料与方法
1．1 检 索 策 略 计 算 机 检 索 Pubmed、Embase、 Cochrane Library 数 据 库 ， 检 索 日 期 截 止 2015 年 5 月 1 日， 英文检索式为 （restenosis ［All Fields］） AND（eluting balloon*［All Fields］OR coated balloon* ［All Fields］）AND（coated stent*［All Fields］OR eluting stent*［All Fields］）；文献语种限于英文。 1．2 纳 入 标 准 研 究 类 型 ： 国 内 外 关 于 DCB 与 DES 治 疗 ISR 的 对 照 临 床 研 究 ； 研 究 对 象 ： 均 为 ISR 患 者 （ 包 括 DES 或 BMS）， 两 组 基 线 资 料 无 统 计学差异；干预措施：分为 DCB 组与 DES 组。 1．3 排除标准 （1）非临床对照研究，临床随访时 间＜ 1 年；（2）基线资料不全或有统计学差异、无法 获取全文；（3） 在长病变、小血管病变、左主干、急 性心梗、搭桥血管等领域的研究。 1．4 结 果 指 标 包 括 主 要 指 标 ： 晚 期 管 腔 丢 失 （LLL） 是 指 术 后 即 刻 靶 病 变 最 小 管 腔 直 径 （MLD） 与 随访终点时靶病变 MLD 的差值、主要不良心脏事件 （MACE），次 要 指 标 ：靶 病 变 再 次 血 运 重 建 （TLR）、 心 梗（MI）、靶病变再次狭窄（TLBR）、全因死亡。 1．5 数 据 提 取 包 括 研 究 名 、 发 表 时 间 、ISR 类
YY
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Almalla M（2014）
DES 96（46 ／ 40） 68．7 9．0 ± 5．2 ／ 12．3 ± 11 NA ／ NA
NN
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注 ：DM，糖 尿 病 ；HP，高 血 压 ；HY，高 血 脂 ；UA，不 稳 定 心 绞 痛 ；mm，毫 米 ；Y，是 ；N，否 ；NA，不 清 楚
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PEPCAD China ISR（2014） DES 215（109 ／ 106） 61．9 12．5 ± 6．6 ／ 13．1 ± 7．1 68．3 ± 12．5 ／ 68．4 ± 13．3 Y NA
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RIBS V（2014）
BMS 189（95 ／ 94） 65．6 13．7 ± 7 ／ 13．8 ± 6 61 ± 14 ／ 65 ± 13
1．7 统 计 学 分 析 采 用 RevMan 5．2 软 件 进 行 统 计分析。 （1）文献异质性检验采用 Cochrane 的 χ2 检 验，检验水准 α ＝ 0．1；用 Ι2 表示异质性的大小：Ι2 ＜ 25％ 表 示 异 质 性 小 、25％ ＜ Ι2 ＜ 75％ 表 示 异 质 性 中 等、Ι2 ＞ 75％表示异质性较大。 （2）统计分析模型：如 异 质 性 较 大 ， 采 用 随 机 效 应 模 型 （RM）， 异 质 性 中 等 偏小则采用固定效应模型（FM）。 （3）效应量：计量资 料采用均数标准差（MD）及 95％CI 描 述 ；计 数 资 料 采用风险比（RR）及 95％CI 描述，P ＜ 0．05 为差异有 统 计 学 意 义 ；若 异 质 性 较 大 ，则 采 用 漏 斗 图 （funnel plot）对发表偏倚进行评价。
2 结果
2．1 文献检索结 果 初步检索文献 442 篇， 排除 综述、重复文献、无法获取全文等情况，最后纳入 5 篇文献 行 ［7－11］ meta 分析，患者总数 899 例。 2．2 纳入研究基线资料描述 其中 4 篇均临床多
中 心 研 究 ， 2 篇 文 献 为 BMS - ISR ［8－9 ］ 、 3 篇 文 献 为 DES-ISR ［7，10－11］；DCB 均 为 SeQuent Please 药 物 球 囊 （紫杉醇，浓度为 3 μg ／ mm2），DES 有 3 篇文献为 Taxus Liberte 支 架 、2 ［7，9，11］ 篇 文 献 ［8，10］ 为 依 维 莫 司 支 架 ； 两组间的病例数、年龄、靶病变长度、管腔狭窄率 等 基 线 资 料 均 无 统 计 学 差 异 ； 其 中 Almalla M 研 究 缺 ［10］ 少 术 后 血 管 造 影 随 访 数 据 ；结 局 指 标 中LLL 为计量资料，其余指标均为计数资料（表 1）。 2．3 Meta 分析结果 2．3．1 主 要 指 标 随 访 终 点 时 LLL 指 标 共 纳 入 4 篇文献，DCB 组与 DES 组无统计学差异（P ＝ 0．61）、 MACE 共纳入 5 篇文献，两组间无统计学差异 （P ＝ 0．64，图 1A ～ B）。 2．3．2 次 要 指 标 次 要 指 标 共 纳 入 5 篇 研 究 ，随 访终点时 DCB 组在 TLR（P ＝ 0．50）、MI（P ＝ 0．22）、 TLBR（P ＝ 0．64）、全 因 死 亡 （P ＝ 0．76）与 DES 组 比 较，均无统计学差异（图 2A ～ D）。
［16］ Faro F， Wolf JM． Lateral epicondylitis： review and current concepts ［J］． J Hand Surg Am， 2007，32（8）：1271－1279． （收 稿 ：2015－03－16 编 辑 ：杜 冠 辉 ）
药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗支架内 再狭窄的 Meta 分析