杀菌剂是否可与抑菌剂联用PPT课件

利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药 物
颅脑手术或耳蜗植 入后
肺炎链球菌，金葡球菌，表 皮葡萄球菌，肠杆菌科，铜 绿假单胞菌
万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡 利奈唑胺0.6g iv
肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆或头 q12h+抗革兰阴性菌药
孢哌酮/舒巴坦
物
脑室腹腔分流术后( 脑室炎/脑膜炎)
对责任菌是 “升阶”治疗
转换治疗 switch therapy
从经验 针对 从广谱 窄谱
从抗菌谱是“降阶” 对责任菌是“升阶”或“平阶”
问题 6：何时静脉给药可转为口服？
不同品种的转换：静脉头孢哌酮/舒巴坦 口服莫西沙星 相似品种的转换：静脉头孢他啶 口服头孢地尼 同一品种的转换：静脉莫西沙星 口服莫西沙星
当今回答
同位素标记白蛋白外周血液脑组织浓度
病理情况下血脑屏障破坏与通透性增加
•炎症
•肿瘤
•脑损伤如脑缺血、脑缺氧
•再灌注损伤
•脑外伤和蛛网膜下腔出血
•血管性脑水肿
•颅内手术
BBB 结构示意图
BBB指数=脑脊液白蛋白/血清白蛋白； 血液 ZO-1水平
中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗
感染
类型/伴随情况
但在治疗过程中，当混合感染中厌氧菌强度份额 ≥ 50%时， 须加用，如脓肿形成、包裹、引流不畅等
经判断混合感染中厌氧菌为主要责任菌，须加用 轻度的单一厌氧菌感染，可以不加 中-重度单一厌氧菌感染，选用专性抗厌氧菌抗生素
头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱
需氧菌
厌氧菌
革兰阳性菌
革兰阴性菌
革兰阳性菌
葡萄球菌 大肠杆菌 不动杆菌 梭状芽胞杆
当今回答 责任菌 A：仅对头孢菌素敏感 责任菌 B：仅对碳青霉烯敏感
联合：1 +1= 1+1
问题 3： 已选择具有抗厌氧菌活性抗生素 是否还要联合专性抗厌氧菌抗生素？
当今回答
混合感染中厌氧菌感染的强度份额（厌氧菌浓度）不大时， 可以不加，如吸入性肺炎或一般腹腔感染（混合感染 50%， 其中厌氧菌强度份额 30% 左右）
在不同部位感染，杀菌剂和抑菌剂各针对相应部位菌，如 MRSA 肺炎继发血流感染时：利奈唑胺 + 达托霉素
对 MDR ，联合药敏已证明杀菌剂与抑菌剂可降低目标菌 MIC，临床 也证明两者联合可提高抗菌疗效，如
泛耐药铜绿假单胞菌感染
➢治疗 ✓多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 肾毒性、神经系统不良反应 ✓下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差” ➢头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦 ➢磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平
Chest. 2001;120(3):955-70.
应用广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，
缩短住院时间)
随后(48~72小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比
当今回答
碳青霉烯类 PSSP 青霉素
碳青霉烯类 + 万古霉素
CRAB
头孢哌酮/舒巴坦
年龄2~50岁
病原体
首选治疗
备选治疗
肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌 ，免疫缺陷者需考虑单核细 胞李斯特菌
头孢曲松或头孢噻肟+万古霉素15mg/kg 美洛培南+万古霉素
iv q8h，地塞米松
15mg/kg iv q8h
年龄>50岁
继发于颅底骨折
细菌性 脑膜炎
继发于穿透伤
肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌 ，单核细胞李斯特菌，革兰 阴性菌
杀菌剂到底能不能与抑菌剂合用？Байду номын сангаас
当今回答
混合感染时针对各自的病原菌，如 细菌与非典型病原体： β-内酰胺类 + 阿奇霉素 GPB\GNB的混合感染：利奈唑胺 + β-内酰胺类
双重
同一 病原菌
其繁殖期、静止期等不同时期株可在感染部位同时存在 ， 杀菌剂和抑菌剂各针对自己的靶向菌，如 抗结核时：H+R+E 抗金葡菌、肠球菌时： 利奈唑胺 + 1代头孢/庆大霉素 抗链球菌时：利奈唑胺 + 青霉素/头孢曲松/莫西沙星
表皮葡萄球菌，金葡球菌， 革兰阴性杆菌
头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培 南，倍他米隆+万古霉素1g iv q12h
利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药 物（同上）
《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.
问题 5：降价治疗的说法正确吗？
降阶梯治疗 (De-escalation Therapy)
碳青霉烯类＋舒巴坦或舒普深
舒普深＋多粘菌素 舒普深＋替加环素 替加环素＋黏菌素
但对于单一耐药机制， 一般不主张联合
替加环素＋黏菌素＋舒普深
………
问题 2：头孢菌素是否可与碳青霉烯类联用？
抗菌药物联合应用的结果
协同作用
1＋1>2
相加作用
1+1=2
无关作用 拮抗作用
1+1=1 1+1<1
联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用
问题 1：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？
理论上成立： 杀菌剂（繁殖期、静止期） 抑菌剂（速效、慢效）
拮抗
历史上：治疗脑膜炎双球菌：
青霉素死亡率 16% 磺胺嘧啶死亡率 31% 青霉素联合磺胺死亡率 43%
杀菌剂与抑菌 剂不能合用
此后未再有相关文献报告
上世纪 80 年代报道“ β-内酰胺类联合阿奇霉素减低 CAP 死亡率”
万古霉素15mg/kg iv q8h +氨苄西林+ 头孢曲松+地塞米松
美洛培南+万古霉素 15mg/kg iv q8h
肺炎链球菌，流感嗜血杆菌 头孢曲松，或头孢噻肟+万古霉素1g iv
，A群链球菌
q12h
金黄色葡萄球菌，表皮葡萄 球菌，革兰阴性杆菌
万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡 肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆
链球菌 克雷伯菌 绿脓杆菌 菌
枸橼酸菌 嗜麦芽窄食 真杆菌
肠杆菌
单胞菌
乳杆菌
沙门菌
脑膜炎球菌 消化球菌
志贺菌
百日咳杆菌 消化链球菌
沙雷菌
卡他莫拉菌
奇异变形杆菌 摩根杆菌
普通变形杆菌 普罗菲登斯菌
流感嗜血杆菌 小肠结肠炎耶尔森菌
革兰阴性菌
脆弱类杆 菌 其他类杆 菌 梭杆菌 费氏球菌
问题 4：BBB 功能在颅脑损伤和开颅手术后 是否依然存在？
头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌
• 耐药率较低 • 舒普深 3.0 q8~6h，增加临床疗效 • 较好的药物经济学 • 符合治疗原则的作为联合的核心 • 对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小
针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌
舒普深 3.0 q8h ~ q6h±多西环素（0.1 q12h 或 tid 静滴）