IV期潜在可切除转移性结肠癌患者诊断与治疗
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非选择性病例的Ⅲ期临床研究 (虚线) (r=0.67; p=0.024)
肿瘤转移灶的切除率与接受治 疗后的反应率呈正相关 反应率率越高，获得手术切除 率也越高，患者获得治愈的可 能性也越高
Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:1311–9
在化疗的基础上联合靶向药物 大大改善了不可切除mCRC患者的总生存期
辅助检查
• 腹部CT平扫：横结肠近脾区病变，浆膜面毛糙，病变周围可见肿大淋 巴结，考虑结肠癌；肝脏多发低密度区，倾向转移
横结肠病灶
辅助检查
• 腹部CT平扫：横结肠近脾区病变，浆膜面毛糙，病变周围可见肿大淋 巴结，考虑结肠癌；肝脏多发低密度区，倾向转移
肝转移病灶
辅助检查
• 腹部MRI：肝脏内 T2WI/fs 见多发异常信号结 节，增强扫描可见 环形持续强化，大 者位于右肝后叶， DWI 约5.7x5.1cm；余肝 内散在T2WI/FS高 亮信号结节，界清， 增强扫描未见强化， Gd-DTPA 大者约3.4x3.3cm
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
初始不可切除结肠癌肝转移的转化性化疗
定义
• 潜在不可切除的结直肠癌肝转移患者，通过化疗，使肿瘤缩小、 降期，不可切除的转移性病灶转化为可切除
• 从而提高根治性切除率，使患者获得潜在治愈的可能性，这种化 疗被称为“转化性化疗”
原则
• 高效：肿瘤快速退缩至可切除 • 低毒：无/较少肝毒性；不干扰手术；不干扰肝脏组织再生
结直肠癌肝转移可切除的定义
过去
• 转移灶的大小 • 转移灶的位置 • 转移灶的数目 • 肝外转移情况
现在
• 手术的安全性：手术 后的残余肝脏>30% （40%），残余肝脏 应有功能的肝实质
• 手术的彻底性：手术 可以达到R0的切除
Nordlinger B. Annals of oncology,2009
过去20年间，随着新药问世
以及治疗策略的多样化，晚
期不可切除晚期结直肠癌的 中位生存期为约30个月13
1. Saltz LB, et al. N Engl J Med 2000; 343:905-914. 2. Douillard JY, et al. Lancet 2000; 355:1041-1047. 3. Goldberg RM, et al. J Clin Oncol 2004; 22:23-30. 4. Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004; 350:2335-2342. 5. Falcone A, et al. J Clin Oncol 2007; 25:1670-1676. 6. Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2008; 26:2013-2019. 7. Bokemeyer C, et al. Ann Oncol 2011; 22:1535-1546. 8. Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011; 29:2011-2019. 9. Douillard JY, et al. 2011 ASCO Abstract 3510. 10. Heinemann V, et al. 2013 ASCO Abstract LBA3506. 11. Falcone A, et al. 2013 ASCO Abstract 3505. 12. Venook A, et al. 2014 ASCO Abstract LBA3. 13. Aprile G, et al. World J Gastroenterol 2013; 19(46):8474-8488.
肝转移灶切除可显著改善生存
Overall survival (%)
确诊肝转移12月内是否行肝切除显著影响预后
100 80
60 40 20
0 0
肝病灶切除
未行肝病灶切除
12 24 36 48 60 72
时间 (月)
状态 切除 未切除 HR P值
mOS （月）
5年OS （%）
56.3
42.5%
26.7
18.4%
0.35
< 0·001
Morris EJ, et al. Br J Surg. 2010;97(7):1110-8.
mCRC的治疗目标取决于患者评估的结果
转移性结直肠癌患者分类1-3
患者评估
可直接切除
潜在可切除
经MDT讨论：目前 不可切除降期后可 能达到可切除标准
无法切除
且永远不可能 变为可切除
IV期潜在可切除转移性结肠癌患者 的诊断与治疗
SACN.OXA.17.06.4000e Exp. date: 2018.12
病例介绍
• 患者，男性，67岁 • 因“大便性状改变半年”入院 • 患者半年前无明显诱因下出现大便性状改变，粪便稀薄，排便1~2次/日，伴
有腹胀，偶有腹痛，多可自行缓解，胃纳稍差，半年内体重减轻3公斤 • 既往体健，否认心脑血管、呼吸系统疾病、糖尿病等疾病 • 肿瘤家族史：哥哥75岁死于结肠癌 • 查体：ECOG 1分，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心律不齐，未及杂音，
MDT综合治疗以实现患者获益最大化
• 更好的诊疗及生存预后，增进治疗决策的一致性 • 更好的可持续性，互相协作及性价比 • 最优化标准的诊治决策，患者随访及支持
放射诊断科 病理科
诊断
护理 心理治疗科
其他
治疗
结直肠外科 肝胆外科 肿瘤内科 放疗科 介入科 姑息治疗科
Healthcare services forbowel (colorectal) cancer from NHS website
CA199 31.6U/ml（参考值范围：0-37U/mL）
辅助检查
• 结肠镜检查：距肛门口约60cm横结肠可见大小约2.5cm×1.8cm中心 凹陷周边堤样隆起病变
• 活检病理：（横结肠）结肠管状腺癌，高分化 • 基因检测：KRAS外显子2突变，BRAF、NRAS、PIK3CA无突变 • 心电图正常 • 胸部CT：未见明显病灶
双肺听诊呼吸音清，未及罗音，浅表淋巴结未及明显肿大，腹软，脐周压痛， 无反跳痛，未及明显包块，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿，肠鸣 音4次／分，肛检未扪及明显肿块
实验室检查
• 血常规： WBC 4.36×109/L，HB 105 g/L，PLT 416×109/L • 肝肾功能、电解质、凝血功能：正常范围内 • 粪隐血试验：阳性 • 肿瘤抗原：CEA 315.4ug/L（参考值范围：0-5ug/L）
治疗目标
根治性手术
转化治疗使其 可以接受根治
性手术
延长生存时间 并维持生活质
量
判断肝转移瘤是否适合手术切除的标准在于保留足够
正常肝储备功能的基础上是否能获得阴性的手术切缘3
1. Wong, et al. Ann Oncol 2011; 2. Zakaria, et al. Ann Surg 2007 3.2015 NCCN 指南：结肠癌和直肠癌合定本[中文翻译版]
患者的可切除性评价
• 原发灶：可切除 • 转移灶：潜在可切除
如何选择具体的治疗方案，以达 到有效转化，争取根治手术？
转化性治疗的反应率与切除率成正相关
研究病例为选择性 (仅有肝转移，无肝外病灶) (r=0.96; p=0.002)
研究病例为非选择性 (实线) (r=0.74; p<0.001)
患者的术前诊断和临床分期
横结肠腺癌同时性肝转移 （cT4aN1M1a, IVa期）
互动问题 1
基于上述信息，针对该患者的结肠原发灶和肝转移灶考虑何 种治疗策略（单选）？ A. 初始可切除，可直接手术 B. 潜在可切除，需要转化治疗 C. 不可切除，姑息治疗+支持治疗
如何确定患者的治疗目标并制 定相应的治疗策略？
肿瘤转移灶的切除率与接受治 疗后的反应率呈正相关 反应率率越高，获得手术切除 率也越高，患者获得治愈的可 能性也越高
Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:1311–9
在化疗的基础上联合靶向药物 大大改善了不可切除mCRC患者的总生存期
辅助检查
• 腹部CT平扫：横结肠近脾区病变，浆膜面毛糙，病变周围可见肿大淋 巴结，考虑结肠癌；肝脏多发低密度区，倾向转移
横结肠病灶
辅助检查
• 腹部CT平扫：横结肠近脾区病变，浆膜面毛糙，病变周围可见肿大淋 巴结，考虑结肠癌；肝脏多发低密度区，倾向转移
肝转移病灶
辅助检查
• 腹部MRI：肝脏内 T2WI/fs 见多发异常信号结 节，增强扫描可见 环形持续强化，大 者位于右肝后叶， DWI 约5.7x5.1cm；余肝 内散在T2WI/FS高 亮信号结节，界清， 增强扫描未见强化， Gd-DTPA 大者约3.4x3.3cm
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
初始不可切除结肠癌肝转移的转化性化疗
定义
• 潜在不可切除的结直肠癌肝转移患者，通过化疗，使肿瘤缩小、 降期，不可切除的转移性病灶转化为可切除
• 从而提高根治性切除率，使患者获得潜在治愈的可能性，这种化 疗被称为“转化性化疗”
原则
• 高效：肿瘤快速退缩至可切除 • 低毒：无/较少肝毒性；不干扰手术；不干扰肝脏组织再生
结直肠癌肝转移可切除的定义
过去
• 转移灶的大小 • 转移灶的位置 • 转移灶的数目 • 肝外转移情况
现在
• 手术的安全性：手术 后的残余肝脏>30% （40%），残余肝脏 应有功能的肝实质
• 手术的彻底性：手术 可以达到R0的切除
Nordlinger B. Annals of oncology,2009
过去20年间，随着新药问世
以及治疗策略的多样化，晚
期不可切除晚期结直肠癌的 中位生存期为约30个月13
1. Saltz LB, et al. N Engl J Med 2000; 343:905-914. 2. Douillard JY, et al. Lancet 2000; 355:1041-1047. 3. Goldberg RM, et al. J Clin Oncol 2004; 22:23-30. 4. Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004; 350:2335-2342. 5. Falcone A, et al. J Clin Oncol 2007; 25:1670-1676. 6. Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2008; 26:2013-2019. 7. Bokemeyer C, et al. Ann Oncol 2011; 22:1535-1546. 8. Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011; 29:2011-2019. 9. Douillard JY, et al. 2011 ASCO Abstract 3510. 10. Heinemann V, et al. 2013 ASCO Abstract LBA3506. 11. Falcone A, et al. 2013 ASCO Abstract 3505. 12. Venook A, et al. 2014 ASCO Abstract LBA3. 13. Aprile G, et al. World J Gastroenterol 2013; 19(46):8474-8488.
肝转移灶切除可显著改善生存
Overall survival (%)
确诊肝转移12月内是否行肝切除显著影响预后
100 80
60 40 20
0 0
肝病灶切除
未行肝病灶切除
12 24 36 48 60 72
时间 (月)
状态 切除 未切除 HR P值
mOS （月）
5年OS （%）
56.3
42.5%
26.7
18.4%
0.35
< 0·001
Morris EJ, et al. Br J Surg. 2010;97(7):1110-8.
mCRC的治疗目标取决于患者评估的结果
转移性结直肠癌患者分类1-3
患者评估
可直接切除
潜在可切除
经MDT讨论：目前 不可切除降期后可 能达到可切除标准
无法切除
且永远不可能 变为可切除
IV期潜在可切除转移性结肠癌患者 的诊断与治疗
SACN.OXA.17.06.4000e Exp. date: 2018.12
病例介绍
• 患者，男性，67岁 • 因“大便性状改变半年”入院 • 患者半年前无明显诱因下出现大便性状改变，粪便稀薄，排便1~2次/日，伴
有腹胀，偶有腹痛，多可自行缓解，胃纳稍差，半年内体重减轻3公斤 • 既往体健，否认心脑血管、呼吸系统疾病、糖尿病等疾病 • 肿瘤家族史：哥哥75岁死于结肠癌 • 查体：ECOG 1分，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心律不齐，未及杂音，
MDT综合治疗以实现患者获益最大化
• 更好的诊疗及生存预后，增进治疗决策的一致性 • 更好的可持续性，互相协作及性价比 • 最优化标准的诊治决策，患者随访及支持
放射诊断科 病理科
诊断
护理 心理治疗科
其他
治疗
结直肠外科 肝胆外科 肿瘤内科 放疗科 介入科 姑息治疗科
Healthcare services forbowel (colorectal) cancer from NHS website
CA199 31.6U/ml（参考值范围：0-37U/mL）
辅助检查
• 结肠镜检查：距肛门口约60cm横结肠可见大小约2.5cm×1.8cm中心 凹陷周边堤样隆起病变
• 活检病理：（横结肠）结肠管状腺癌，高分化 • 基因检测：KRAS外显子2突变，BRAF、NRAS、PIK3CA无突变 • 心电图正常 • 胸部CT：未见明显病灶
双肺听诊呼吸音清，未及罗音，浅表淋巴结未及明显肿大，腹软，脐周压痛， 无反跳痛，未及明显包块，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿，肠鸣 音4次／分，肛检未扪及明显肿块
实验室检查
• 血常规： WBC 4.36×109/L，HB 105 g/L，PLT 416×109/L • 肝肾功能、电解质、凝血功能：正常范围内 • 粪隐血试验：阳性 • 肿瘤抗原：CEA 315.4ug/L（参考值范围：0-5ug/L）
治疗目标
根治性手术
转化治疗使其 可以接受根治
性手术
延长生存时间 并维持生活质
量
判断肝转移瘤是否适合手术切除的标准在于保留足够
正常肝储备功能的基础上是否能获得阴性的手术切缘3
1. Wong, et al. Ann Oncol 2011; 2. Zakaria, et al. Ann Surg 2007 3.2015 NCCN 指南：结肠癌和直肠癌合定本[中文翻译版]
患者的可切除性评价
• 原发灶：可切除 • 转移灶：潜在可切除
如何选择具体的治疗方案，以达 到有效转化，争取根治手术？
转化性治疗的反应率与切除率成正相关
研究病例为选择性 (仅有肝转移，无肝外病灶) (r=0.96; p=0.002)
研究病例为非选择性 (实线) (r=0.74; p<0.001)
患者的术前诊断和临床分期
横结肠腺癌同时性肝转移 （cT4aN1M1a, IVa期）
互动问题 1
基于上述信息，针对该患者的结肠原发灶和肝转移灶考虑何 种治疗策略（单选）？ A. 初始可切除，可直接手术 B. 潜在可切除，需要转化治疗 C. 不可切除，姑息治疗+支持治疗
如何确定患者的治疗目标并制 定相应的治疗策略？