严永东--儿童气道过敏性疾病的变应原特异性免疫治疗

1. J Allergy Clin Immunol 2011;128(4):791-799.e6. 2. Schmitt,J.et al,JACI 2015.
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
过敏性鼻炎诊断与治疗指南1
• 特异性免疫治疗可以预防新过敏原致敏进展 和降低过敏性鼻炎患者进展为哮喘的风险。 • 过敏性鼻炎进行特异性免疫疗法可以阻止儿 童或成人患者进展为哮喘风险。
1.抗组胺药 2.色酮 3.类固醇
给药方式
1.局部 2.口服 3.皮下
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指南肯定AIT在过敏性疾病治疗的地位
国际指南
SIT是唯一可改变过敏性疾病自然进程的对因治疗
国内指南
2015 过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识
早期进行SIT对儿童过敏性鼻炎尤为重要
1998 WHO 意见书 2006 EAACI
SIT是一种可以改变疾病的治疗方法
2015 变应性鼻炎诊断和治疗指南
SIT为AR的一线治疗方案，临床推荐使用。
2008 ARIA
SIT改变变应性疾病的长期自然病程
2013 WAO白皮书
SIT可改变过敏性疾病的自然病程
2016 儿童支气管哮喘诊断与防治指南
SIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法
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发展历史
脱敏治疗发展历史
英 国 医 师 Noon 和 Freeman 在 伦敦用皮下注射花粉浸出液的 方法治疗季节性变应性鼻炎 （枯草热），开创了变应性鼻 炎特异性免疫治疗的新纪元 第一个SLIT治疗的随机对照研 究发表，标志着舌下含服特异 性免疫治疗(SLIT)的开端
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过敏原特异性免疫治疗
患者反复接触变应 原提取物
剂量逐渐增加，患
者逐渐适应
降低过敏性鼻炎/哮喘症状评分 减少症状控制药物的剂量 提高患者生活质量
免疫耐受
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药物治疗和特异性免疫治疗的不同
药物治疗
起效时间 对症状的改善 主要给药方式
As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#
含片的上市
临床数据而 得出。
REMEMBER TO...
• • •
Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review) Treat modifiable risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety Advise about non-pharmacological therapies and strategies, e.g. physical activity, weight loss, avoidance of sensitizers where appropriate Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnosis, inhaler technique and adherence first Consider adding SLIT in adult HDM-sensitive patients with allergic rhinitis who have exacerbations despite ICS treatment, provided FEV1 is >70% predicted Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations. Ceasing ICS is not advised.
特异性免疫治疗是 唯一可预防过敏性疾病进展的治疗方法
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最新过敏症免疫治疗国际共识I&II
脱敏治疗是唯一可能影响过敏进 程的治疗措施（对因治疗）
脱敏治疗对过敏性鼻炎和哮喘的 治疗作用已毫无争议
从健康经济学角度来看，脱敏治 疗可减少日常损失、降低药物花 费以及节约成本
儿童气道过敏性疾病 变应原特异性免疫治疗
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内容提要
一、概述 二、免疫机制和治疗途径 三、适应症和禁忌症 四、 治疗方案和疗程 五、不良反应 六、疗效评价和预后 七、综合管理 八、发展
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Today’s Allergies Require New Treatment Strategies
特异性免疫治疗
快（几分钟 – 几小时） 慢（通常几星期后）
+ / ++
片剂（口服） ， 局部喷雾
++ / +++
皮下注射， 舌下滴剂或片剂,
长期疗效百度文库
改变疾病进程
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百年历史
Immunol Allergy Clin North Am. 2016 Feb;36(1):1-12.
今年7月更
新的GINA指
南2017，第 一次推荐了
STEP 5
Refer for add-on treatment
e.g.
tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*
Lung function
STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 STEP 3
Med/high ICS/LABA
特异性治疗。
该推荐正是 基于舌下螨
Low dose ICS
Other controller options
Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline*
亟待通过协调和宣传就规范化脱 敏治疗达成国际共识
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2015 IF: 11.47
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Meta分析：SIT较药物更好的控制过敏症状1
孟鲁司特
孟鲁司特 （525 vs 530）
大型回顾性队列研究： 过敏性鼻炎SIT显著降低哮喘发生风险2
Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors
SCIT （474 vs 348）
孟鲁司特 （1584 vs 1677）
莫米松 （783 vs 716） SCIT （349 vs 236）
回归分析显示AIT与哮喘发生危险比为0.6（P=0.003） 其中，SCIT降低哮喘发生危险比至0.57（P=0.005）
TSS，总状评分；TNSS，总鼻部症状评分；RCI，相对临床影响
需要新的治疗策略 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
变应原特异性免疫治疗-定义 (Allergen specific Immunotherapy , AIT)
对于某些变态反应疾病，确定患者致敏变应原后，用
逐渐增加剂量的变应原提取液长时间给予暴露，提高
患者对致敏变应原的耐受能力，使患者再次接触致敏 变应原后，症状减轻甚至不出现症状。
临床诊断明确的AR 患者即可以采 用脱敏治疗，而不需要以药物治 疗无效为前提条件。 舌下免疫治疗操作相对简便、安 全性和耐受性良好，可以通过医 生的指导由患者（监护人）在家 中自行使用变应原疫苗，更适合 于低龄患儿。
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变应性鼻炎的治疗流程
诊断为变应性鼻炎
进行哮喘相关检查，特别 是对重度和/或持续性鼻 炎患者
症状间歇
轻度 无优先顺序 口服H1抗组 胺药 或鼻用H1抗 组胺药 和/或减充血 剂 或LTRA 中至重度 轻度
症状持续
中至重度 按优先顺序 鼻用CS H1抗组胺药或 LTRA
无优先顺序 口服H1抗组胺药 或鼻用H1抗组胺 药 和/或减充血剂 或鼻用CS 或LTRA （或色甘酸类）
1998
2001
2006
2013
WHO 意 见 书 指 出 ， ASIT 适用于药物治疗无 效或不能耐受时。
EAACI标准指出，ASIT是一种 改变疾病发展过程的对因疗法， 应该尽早使用，以防止受累器 官的黏膜发生不可逆损伤。
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2016年，儿童支气管哮喘诊断与防治指南：免疫治疗是目前可能改变过
Low dose ICS/LABA**
Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)
Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*)
Add low dose OCS
RELIEVER
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)
SLIT TABLET added as an option
GINA 2017, Box 3-5 (1/8)
• • •
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最新的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》(2015)：脱敏治疗提升为变应性 鼻炎的一线治疗方法。
如治疗失败：治 疗升级 如症状改善：继 续治疗1个月
避免接触变应原和刺激因素可能有益 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 考虑特异性免疫治疗
儿童变应性鼻炎国际会议
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儿童变应性鼻炎管理
治疗原则
1.避免接触变应原或 污染源 2.特异性免疫疗法 3.药物治疗
药物类型
气道过敏性疾病需要新的治疗策略
Pollution
污染 Sensitisation Responsiveness Allergenicity 致敏 反应性 变应原性 严重症状
Indoor lifestyle / Novel Allergens Neuroimmunological factors
户内生活方式/新变应原 Perennial exposure Polysensitisation 常年暴露多种致敏
神经免疫元素 Sensitisation Manifestation 致敏 表现
Severe symptoms
Persistent symptoms
持续症状
Need for new treatment strategies
敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。
免疫治疗疗程3～5年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低 吸入糖皮质激素的每日需用剂量、减少急性哮喘发作
在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原
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AIT纳入到2017更新的哮喘防治指南! GINA Update 2017
发展历史
脱敏治疗定位的转变
ARIA 指南建议，ASIT可 作为避免变应原的一种补 充措施，最好用于疾病的 早期，以减少发生副作用 的危险和预防进一步发展 为严重疾病。 WAO SLIT Position Paper指 出在呼吸道变应性疾病的治疗 策略中，SLIT应作为初始、早 期的治疗手段应用于临床，不 以药物治疗失败为前提。
1911
1973--1984
1986
1998
北美检测到了皮下注射脱敏 治疗发生了24例全身性的致 死不良反应。每280万次注射 就会发生1例致死反应。
WHO 指出：免疫治疗是唯一可能 影响变应性疾病自然病程的治疗措 施，可以预防变应性鼻炎患者发生 哮喘；推荐舌下脱敏可替代传统皮 下注射脱敏治疗 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程