血液透析血管通路的维护护理要点

护理—出血
4.1出血及原因
主要表现为创口处渗血及皮下血肿。皮下出血如处理不当可致整个手中上 臂肿胀
1 2 3 4 术后早期出 血、常发生 于麻醉穿刺 点及手术切 口处 5 压迫止血不 当或时间过 短 内瘘未成熟， 静脉壁薄 肝素用量过 大 穿刺失败导 致血肿
6 内瘘手臂外 伤引起出血
7 透析结束后 造瘘肢体负 重
穿刺失败的护理
使用中的内瘘在透析中作动脉用的血管发生血肿： A：发确认内瘘针在血管内，并且血肿不大，可在穿刺处略加压保护，同时迅速将血 液引入血路管内减轻血管压力，通常可维持继续透析 B：但如血肿明显增大，应立即拔针，加压止血，在该穿刺点以下(远心端)再作穿刺 (避开血肿) C：如重新穿刺有困难，可将血流满意的静脉改为动脉血，另择静脉穿刺作回血端继 续透析 D：如静脉发生血肿应立即拔针局部加压止血，透析未结束患者应迅速建立回路继续 透析，再穿刺时如选择系同一条血管应选在该穿刺点的近心端或改用其它外周静脉穿刺
三、血管通路的分类
• 临床将血管通路根据用途和使用寿命分为两大类：
临时性 血管通路
半永久 血管通路
动静脉直 接穿刺
半永久性 血管通路
(中心静脉留 置导管)
自体动静 脉内瘘
移植血管 内瘘等
四、临地性血管通路及护理
• 临时性血管通路建立迅速，能立即使用，包括动静脉直接穿刺、 中心静脉留置导管。 • 临时性血管通路主要用于急性肾功能衰竭；慢性肾功衰竭还没建 立永久性血管通路，内瘘未成熟或因阻塞、流量不足、感染等暂 时不能使用者或出现危及生命的并发症，如高血钾、急性左心衰、 或酸碱平衡紊乱需紧急透析或超滤者；中毒抢救、腹膜透析、肾 移植术后紧急透析；其它疾病需行血液净化治疗，如血液灌流、 免疫吸附、血浆置换、连续性肾脏替代治疗（CBP）等。
D
C
不在有血肿、感染处或破损伤处 C 穿刺，提高穿刺技术，避免发生 血肿
4.4 感染预防 和护理
发生败血症者应用大量有效抗生 素，至血培养阴性2周
E
做好卫生宣教，让患者保持内瘘 手臂皮肤清洁、干净，透析后穿 刺处勿沾湿进水
4.内瘘并发症的护理—出血
A
早期血栓多由于手术中血管内膜 损伤、血管外膜内翻吻合、吻合 时动静脉对位不良、静脉扭曲、 吻合口狭窄旋转等及内瘘术后包 扎过紧，内瘘受压
五、永久性血管通路的护理
动静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种安全并能长 期使用的永久性血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植血管内 瘘。直接动静脉内瘘是利用自体动静脉血管吻合而成的内瘘， 其优点是感染发生率低，使用时间长；其缺点是等待“成熟” 时间长或不能成熟，表现为早期血栓形成或血流量不足，发生 率在9%〜30%，如超过3个月静脉仍未充分扩张，血流量不足， 则内瘘失败，需重新制作。 动、静脉吻合后静脉扩张、管壁肥厚即为“成熟”，一般需要 4〜8周，如需提前使用至少应在2〜3周以后，NKF—DOQI推荐 内瘘成熟术后1个月使用。移植血管内瘘是在动静脉间插入一 段移植血管或人造血管制成的内瘘
D
4.5 出血的原因 及临床表现 临床表现
患者主诉内瘘处 疼痛，搏动、震 颤及杂音减弱， 透析引血时血流 不足，抽出血为 暗红色，完全阻 塞时搏动震颤及 杂音完全消失 患者全身原因，如高凝状态、低 血压、休克、糖尿病等
E
反复定点穿刺导致血管内膜损伤
B
自身血管条件差，如静脉炎、动 脉硬化、糖尿病血管病变、上段 血管已有血栓
（一）、直接动脉穿刺法
• 优点： 操作简便，血流量大，可以立即使用，适用于各年龄组，常用 穿刺部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉。 • 缺点： 透析中和透析后并发症较多，如早期的血肿和大出血； 后期的假性动脉瘤； 透析中活动受限，透后止血困难； 反复穿刺易导致血管损伤，与周围组织粘连，对慢性功能不 全的患者影响永久性血管通路——动静脉内瘘的建立，因此临床的 使用受到严格的限制
手术切口感染
4 穿刺不当或压迫止血 不当致血肿形成或假 性动脉瘤形成引起的 感染
5 长期使用胶布和消毒 液，致动静脉穿刺处 皮肤过敏，发生破损、 溃烂或皮疹，用手搔 抓引起皮肤感染
4.内瘘并发症的护理—感染
A
严格执行无菌技术操作原则，穿 刺部位严格消毒，对凝是污染穿 刺针及时更换
B
内瘘有感染时应停止使用内瘘， 改用临时性血管通路，局部有脓 肿时应切开引流，并全身使用抗 生素
A
观察患者心率、心律、呼吸，询 问患者有无胸闷、气紧，如有变 化及时向医生汇报并及时处理
B
观察内瘘血管是否通畅，若于静 脉侧扪及震颤，听到血管杂音， 则提示内瘘通畅，如触摸不到或 听不到杂音，应查明是否局部敷 料负扎过紧致吻合口静脉侧受压， 并及时通知医生处理
术后 护理
C
观察吻合口有无血肿、出血，若 发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛 难忍，应及时通知医生处理
1.制作动静脉内瘘部位
端端吻合 侧侧吻合
端侧吻合
吻合 方式
内瘘是维持血透患者的生命线，制 作内瘘应最大限度地利用一切可用 于制作内瘘的血管，制作内瘘应遵 循以下原则： ①由远而近 ②从左到右 ③先上后下 ④先自身血管后移植血管
1.动静脉内瘘的护理
(1) 内瘘术后将术侧肢体抬高至水平以上30°，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。术后 72h密切观察内瘘通畅及全身状况。观察指标：
（二）中心静脉留置导管通路
1.分类： 1 不带 有单腔或单针双腔静脉导管 目前单针双腔静脉导管被普遍采用 2 带Cuff的中心静脉导管 带Cuff的中心静脉导管是1987年开始应用。这种导管是由硅胶 材料制成，其硬度比普通双腔导管小，需要在撕开式鞘管帮助下插 入静脉，做皮下隧道并将Cuff埋入皮下导管出口处。该种导管口径 粗，且质地柔软，可以在X线下将导管尖端放置于心房内，因此具 有较高的血流量
• 1961年Shalon等采用Seldinger技术建立股静脉插管，为中心静脉 留置导管建立血管通路开创了先河，1963年开始应用锁骨下静脉 插管，颈内静脉留置导管在1965年开始用于临床，至今仍是目前 公认的深静脉插管首选方法。 • 1970年出现聚四氟乙烯人造血管，20世纪80年代，半永久性皮下 隧道带涤纶套的留置导管应用于临床，使可供治疗用的血管通路 应用更加广泛。
二、血管通路的特点
• 反复使用的血管通路是透析患者的特点，也是长期透析患者的重 要薄弱环节，无论选择何种血管通路，都应该具备以下几个特征：
1 易于反复建 立血液循环 2 3 没有明显的 并发症 4 可减少和防 治感染
能长期使用
5 不影响和限 制患者活动
6 适用安全, 通迅速建立
7 血流量充 分、稳定 永久插管: 250ml/min 临时插管: 200ml/min
3.新内瘘穿刺术的护理
A
成熟后的新内瘘管壁薄而脆，且 距吻合口越近血液的冲击力就越 大，开始几次穿刺时(由有经验的 护士操作)必需摸清血管走向后再 行穿刺，以保证一针见血
B
穿刺点一般暂时选择肘部或接近 肘部的“动脉化”的静脉作向心或 离心方向穿刺作动脉引血端，另 择下肢静脉或其它小静脉作静脉 回路，待内瘘进一步成熟后，动 脉穿刺点再往下移
血液透析血管通路的维护护理
血透室 韦汉芬
• 一、血管通路的发展史 • 二、血管通路的特点 • 三、血管通路的分类 • 四、临时Baidu Nhomakorabea血管通路及护理 • 五、永久性血管通路的护理 • 六、移植血管内瘘的护理
一、血管通路的发展史
• 1943年Kolf发明了血液透析疗法，采用直接穿刺法，每次透析后 将其动静脉结扎，导致血管破坏严重，限制了临床使用。1960年 Quinton和Scribner创建了反复用于血液透析的动静脉外瘘，它使 血液透析治疗得到迅速发展，是血液透析通路发展的第一个里程 碑。1966年，Brecia和Cimino建立了动静脉内瘘，使血液透析变得 安全且简单易行，使血管通路技术进入了一个新世纪。作为永久 性血管通路的自体动静脉内瘘一直沿用至今。
3.中心静脉留置导管患者健康教育
置管术后避免剧烈活 动，以防由于牵拉致 导管滑脱
1
每日监测体温变化， 观察置管处有无肿、 痛等现象，如有体 温异常、局部红、 肿、热、痛等症状 应立即告知医务人 员，及时处理
2
3
做好个人卫生，保持 局部清洁干燥，如需 淋浴，应先将导管及 皮肤出口处用3M胶 布密封，以免淋湿后 导致感染，淋浴后及 时更换敷料
D
观察内瘘侧手指末梢血管充盈情 况，如手指有无麻、发冷疼痛等 缺血情况
2.动静脉内瘘的护理
(2) 定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料不宜过紧，以能触摸到血管 震颤为准。 (3) 禁止在造瘘肢测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作。以免出血造 成血肿、内瘘闭塞。 (4) 内瘘术后锻炼 术后3天即可进行早期功能锻炼，可做手指运动，每日进行握拳运动， 一次15分钟，每天3~4次，每次10~15min。 术后5~7天开始进行内瘘的强化护理，方法是用另一手紧握术肢近心 端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住 内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力健身球，一 分钟循环松压，每日2~3次，每次10~15分钟，以促进内瘘的成熟。 (5) 内瘘需要成熟后才能使用。内瘘成熟至少需要一个月。一般在内瘘成形术 后2~3个月开始使用。
透析结束后常规消毒导 管口，用20ml生理盐水 冲洗导管动脉端管腔， 按常规回血后再注入相 应导管腔容量的肝素封 管液于动静脉导管腔内， 在注入肝素封管液的同 时立即夹闭导管，使导 管腔内保持在正压状态， 然后拧紧外延消毒的肝 素帽。导管外延端用无 菌敷料包扎并妥善固定
护理 要点
7
指导留置导管患者每日 监测体温，体温异常应 及时告知医务人员，以 便作进一步处理
D
C
首次使用时血流量在 C ，禁止强行提高血 150~250ml/min 流量，以免造成瘘管长时间塌陷
穿刺技 术护理
E
在血透过程中避免过度活动，以 免宽穿刺针尖损伤血管内膜，引 起血栓形成
透析结束止血力度适当，不可过 重，穿点上缘及下缘血管亦需略 加压迫，手臂略微举高，以减少 静脉回流阻力，加快止血
内瘘止血的护理
拔针扣止血方法也是保护内瘘的重要环节。针眼用止血贴覆盖，拔针时用1.5×2cm大小的 纸球或纱球压迫穿刺部位，弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺 点上下两端有搏动或震颤，20~30min后缓慢放松，2小时后取下纸球或纱球，止血贴继续覆 盖在穿刺针眼处于12小时后再取下。同时注意观察有无出血发生
8 迟发性出血 见于动脉瘤 形成引起破 裂出血及感 染
护理—出血
4.2出血的预防和护理
1 术后密切观 察伤口有无 渗血 2 根据患者病 情合理使用 肝素 3 提高穿刺技 术，力争一 次穿刺成功 4 止血力度适 当，以不出 血为准，最 好指压止血 7 指导放松止 血带时观察 有无出血及 出现出血的 处理方法
2.中心静脉留置导管的护理
1
治疗前检查导管固定翼缝线是否 脱落，置管口有无渗血、渗液、 红肿或脓性分泌物，周围皮肤有 无破溃、皲裂等过敏现象
2
消毒导管口后用注射器回抽出导管内 的封管肝素液及可能形成的血凝块
护理 要点
3
从静脉导管端注入首次量抗凝剂
4
作好透析管路的固定
5
6
严格无菌操作，避免感 染；导管口不宜敞开， 以免与空气长时间接触； 肝互帽应于下次透析时 更换
留置导管者，在穿脱衣 服时需特别注意，避免 将导管拔出，特别是股 静脉置管者，颈内静脉 或锁骨下静脉置管应尽 量穿对襟上衣
4
5
选择合适的卧位休息， 以卧向健侧，避免搔抓 置管局部，以免导管脱 出
中心静脉留置导管是患 者透析专用管路，一般 不作其它用途，如输血、 输液、抽血等
6
7
股静脉留置导管者应限 制活动，颈内静脉、锁 骨下静脉留置导管运动 不受限制，但也不宜剧 烈运动，以防过度牵拉 引起导管滑脱，一旦滑 出，立即压迫局部止血， 并立即到医院就诊
5 避免过早使 用内瘘，新 建内瘘的穿 刺由有经验 的护士进行
6 避免同一部 位反复穿刺， 以防发生动 脉瘤破裂
4.内瘘并发症的护理—感染
4.3感染临床表现及原因
瘘局部表现为红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞，全身症状可见寒战、 发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎
1 2 内瘘血栓切除或内瘘 重建 3 未正确执行无菌技术 操作，穿刺部位消毒 不严或穿刺针污染 6