外科学《肠梗阻》

第27章 肠梗阻
治疗
• 治疗原则
– 解除梗阻 – 纠正生理紊乱
• 基础治疗
– 所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗
• 手术治疗
– 解除梗阻、去处病因的重要措施
第27章 肠梗阻
基础治疗
• 胃肠减压
– 减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀
• 纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡
– 低容量、低钾、低钠；代酸、代碱
诊断：完全性与不完全性
• 完全性梗阻
– 呕吐频繁 – 腹胀明显 – 完全停止排气排便 – X线：梗阻以上肠
腔胀气、梗阻以下 结肠内无气体
• 不完全性梗阻
– 呕吐较轻 – 腹胀较轻 – 可有少量排气排便 – X线：肠腔胀气较
轻、结肠内可见气 体
第27章 肠梗阻
诊断：病因
• 粘连性肠梗阻 • 嵌顿疝 • 肠套叠 • 肿瘤 • 粪便 • 蛔虫
第27章 肠梗阻
粘连性肠梗阻 adhesive ileus
第27章 肠梗阻
• 先天性粘连 – 占5％
• 炎症后粘连 – 10~20%
• 手术后粘连 – 80％
腹原 茧发 症性
肠肠 粘结 连核
致
后腹 肠腔 粘手 连术
第27章 肠梗阻
病理
• 粘连是一种纤维增生的炎症反应
– 由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到 血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复
• 肠短路术
– 梗阻部位切除有困难时
第27章 肠梗阻
• 肠造口、肠外置术（intestinal exteriorization） 双 腔 造 口
单 腔 造 口
第27章 肠梗阻
常见的肠梗阻
• 粘连性肠梗阻 • 麻痹性肠梗阻 • 肠道肿瘤 • 肠扭转 • 疝嵌顿 • 肠套叠 • 肠堵塞 • 肠系膜栓塞
蠕虫导致的 肠梗阻
肠梗阻
动力性肠梗阻
• 神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动 紊乱
• 麻痹性肠梗阻
由严重的神经、体液、代谢改变所致
• 痉挛性肠梗阻
急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒
第27章 肠梗阻
举例：降结肠痉挛致不完全性肠梗阻 ①时间点1：降结肠 ②时间点2（3分钟后）
Байду номын сангаас
①
②
肠梗阻
血运性肠梗阻
• 肠系膜扭转、血栓、栓塞等
• 抗感染
– 肠道细菌繁殖、易位；肺部感染
• 其他对症治疗
– 吸氧、解痉、抑酸等
第27章 肠梗阻
手术治疗
• 单纯解除梗阻
– 粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位
肠粘连松解
嵌顿物取出
肠扭转复位
第27章 肠梗阻
• 肠切除术（enterectomy）
①
②
①选取拟切除肠段 ②切除并吻合
③ ③切除肠管标本
第27章 肠梗阻
按梗阻部位分类
高位小肠梗阻 低位小肠梗阻
结肠梗阻
第27章 肠梗阻
按梗阻程度分类
• 完全性肠梗阻 • 不完全性肠梗阻
根据病程发展快慢
急性肠梗阻 慢性肠梗阻
第27章 肠梗阻
病理生理
• 局部变化
– 肠蠕动增强 – 肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄 – 肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿 – 通透性增加、液体渗出 – 动脉血运受阻、肠管坏死 – 肠内容渗入腹腔 – 肠穿孔
第27章 肠梗阻
• X线检查
• 气液平面（图①） • 肠管扩张（图②）
①
②
第27章 肠梗阻
• 诊断步骤
诊断
– 是否肠梗阻 – 机械性或动力性 – 单纯性或绞窄性 – 高位或低位 – 完全性或不完全性 – 梗阻原因
第27章 肠梗阻
诊断：是否存在肠梗阻
• 典型的四大症状 • 腹部体征 • X线检查 • 鉴别诊断
第27章 肠梗阻
• 全身性体征
– 早期无变化 – 脱水、电解质紊乱表现 – 中毒症状、休克
第27章 肠梗阻
• 腹部体征
– 视诊：肠型、蠕动波、膨隆 – 触诊：压痛、腹膜炎体征、包块 – 扣诊：鼓音、移动性浊音 – 听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失
肠型
腹部膨隆
第27章 肠梗阻
辅助检查
• 实验室检查
– 血常规 – 尿常规 – 大便常规 – 血气分析 – 血电解质 – 肝肾功能
– 急性胃肠炎 – 急性胰腺炎 – 输尿管结石
第27章 肠梗阻
诊断：机械性与动力性
• 机械性肠梗阻是常 见类型
• 较典型的临床表现
• X线见梗阻以上的部 分肠管胀气扩张
• 动力性肠梗阻多继发 于下列病变
– 腹腔感染、腹膜后出 血、腹部手术、肠道 炎症、脊髓损伤
• 肠蠕动弱、腹胀明显
• X线片示全部肠管扩 张胀气
肠梗阻
肠梗阻
概念
• 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠 梗阻。
• 是常见的外科急腹症之一
肠梗阻
病因及分类
• 机械性肠梗阻 • 动力性肠梗阻 • 血运性肠梗阻 • 假性肠梗阻
肠梗阻
机械性肠梗阻
• 机械性因素致病 • 分类
– 肠腔外因素
– 肠壁因素
– 肠腔内因素
嵌顿疝导致 的肠梗阻
肿瘤导致的 肠梗阻
第27章 肠梗阻
诊断：绞窄性肠梗阻的表现
• 腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛 • 病情发展迅速，早期出现休克 • 有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高 • 腹胀不均匀 • 呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出
液、肛门排出物为血性 • 腹部X线检查见孤立扩大的肠袢 • 经积极的非手术治疗症状体征无明显改善
肠血运障碍
肠 系 膜 扭 转 导 致 的 肠 梗 阻
肠梗阻
假性肠梗阻
• 原因不明，表现为肠蠕动障碍 • 肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常
举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻
肠梗阻
按肠壁血运有无障碍分类
• 单纯性肠梗阻 • 绞窄性肠梗阻
单纯性，肠管无血运障碍 绞窄性，肠壁缺血坏死
第27章 肠梗阻
• 高位小肠梗阻 • 低位小肠梗阻 • 结肠梗阻
• 炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积， 形成纤维网络
• 纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度
第27章 肠梗阻
诊断：高位与低位
高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻
呕吐发生早、 呕吐发生晚、 呕吐发生晚、
频繁、胃内容 次数少、肠液 次数少、粪样
物
样物
物
腹胀不明显 腹胀明显
腹胀明显
X线片：空肠 X线片： “阶 X线片：见结 粘膜呈“鱼骨 梯状”排列 肠袋 刺”状
第27章 肠梗阻
第27章 肠梗阻
• 全身变化
– 水、电解质、酸碱失衡 • 第三间隙、呕吐丢失液体 • 代酸、代碱
– 血容量下降 – 休克 – 呼吸和心脏功能障碍
第27章 肠梗阻
临床表现：症状
– 腹痛 • 阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛
– 呕吐 • 时间、性状、形式
– 腹胀 • 程度、膨隆的位置
– 排气排便停止 • 梗阻部位、全或不全、绞窄与否