支气管哮喘的社区预防和管理

支气管哮喘的社区预防和管理
哮喘是常见的慢性呼吸疾病之一，全球约有3亿哮喘患者，我国哮喘患者人数超过1500万，且近年有逐渐增加的趋势。

最新的《全球哮喘防治创议》和中国的《支气管哮喘防治指南》，均提出了以临床控制为目标的防治哮喘新策略，要达到这一目标，对哮喘患者的长期教育和管理显得尤为重要。

慢性病的预防宣教和管理是社区卫生服务机构的重要工作内容之一，社区全科医生通过对慢性病的定期随访，以适当的方式对其进行长期不断的宣教，以便利的方式对哮喘病情进行评估和监测，充分利用双向转诊制度给予哮喘患者全方位的防治和保护。

[关键词] 支气管哮喘；社区；预防
支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，全球约有3亿哮喘患者，我国哮喘患者人数超出1500万，其患病率随国家和地区不同而异，世界各国哮喘患病率也相差悬殊从0.3%-9.2%【1】近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势2006年发表的《全球哮喘防治创议》【2】和2008年中国的《支气管哮喘防治指南》【3】均提出了以临床控制为目标的防治哮喘新策略，要达到这一目标，除了要做到规范化的诊断和治疗，特别强调长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用【4】。

而要做到这一点，社区卫生服务机构应该大有作为，因为慢性病的预防宣教和管理是社区卫生服务机构的重要工作内容之一。

1. 支气管哮喘规范管理的必要性
2006年全球哮喘防治指南（GINA）提出完全控制哮喘的标准是：白天无症状（或每周症状少于或等于2次）；日常活动不受限制，包括运动不受限制；没有夜间哮喘和因哮喘发作而憋醒；平时不需要使用缓解症状的药物（或每周用药次数少于或等于2次）；肺功能指标正常或接近正常；无哮喘急性加重。

实践表明，如果切实执行国内外制定的哮喘防治指南，完全可以有效地、全面的控制哮喘。

全球进行的多中心临床研究GAOL【5】发现，按照指南进行分级和维持治疗，在一年的研究中，近50%的哮喘患者可以达到完全控制，近80%患者可以达到良好控制。

而且有研究证实，规律服药维持3年哮喘完全控制可以使大多数患者的气管高反应性消失。

【6、7】然而事实上并不像我们所期望的那样，国内外的一系列调查结果显示，相当多哮喘患者的症状没有得到很好的控制【8】。

即使在美国和欧洲，达到GINA 指南中哮喘控制目标的患者尚不足5%【9】。

为什么会这样？分析起来可能有3个方面原因：①医生对于GINA的理解、认识不充分，在医疗实践中没有认真执行其原则。

②哮喘患者不了解GINA指南中与之相关的内容。

③医患沟通不充分，甚至缺少最基本的沟通和共识。

其实现代医学的任何一次进步和发展都需要医患双方的沟通、配合、协调。

因为医学的任何改革最后都必须落实到患者身上，否则就会造成医患脱节。

目前在贯彻GINA方案中，一个最突出的问题就是哮喘患者用药依从性差。

这个问题不解决，贯彻GINA方案只能是一句空话。

国外的研究也证实，较好的服药依从性有较好的治疗效果【10】。

长期以来，医患双方在医学信息掌握上存在着严重的不对称。

试想，即使医生对于哮喘本质的认识再清楚，对于应用糖皮质激素重要性认识的再充分，对于吸入疗法的优点了解的再全面。

但是如果仍旧固守原有的医疗服务模式，每天坐在诊室中或巡回于病床旁，仅仅是忙于写处方、开医嘱，而不对哮喘患者进行规范的随访、管理，患者对哮喘的认识水平仍旧只能停留在20世纪60年代甚至50年代的水平。

支气管哮喘是一种反复发作的慢性呼吸道疾病，因而需要对其进行长期规范的防治，在这个过程中必须得到患者及其家属的大力支持和密切配合。

社区卫生服务机构是最基层的卫生服务机构，在基本医疗服务之外，社区卫生服务中心及其全科医生，要为社区居民建立和更新个人健康档案，并对慢性病进行定期随访【11】，因此全科医生和患者是最近的，最了解患者的情况，对其进行沟通和宣教最便利。

哮喘与低经济收入有关【12】，在社区防治收费低廉，可以大大减轻患者的经济负担。

实践表明哮喘患者的教育和管理是防治工作中十分重要
的组成部分。

通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高支气管哮喘患者防治依从性，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，并减少医疗经费开支的目的【13】。

2. 支气管哮喘教育的内容和方式
建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。

其中进行哮喘教育是最基本的环节。

对社区全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。

患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用【14】。

建立和维持患者与医生之间的治疗合作关系具有一定困难【15】，全科医生需为此付出努力。

有研究显示，哮喘的严重程度和高龄、低教育水平有显著相关性【16】。

提高患者的认知水平，有利于哮喘的控制【17】。

尤其是老年人应制定有针对性的宣教措施【18】。

哮喘教育的内容包括以下几项：①相信通过长期规范的治疗完全可以有效地控制哮喘。

②了解可以诱发哮喘的各种因素，结合每位患者的具体情况，找出各自的诱发因素，以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动，忌用可以诱发哮喘的药物等。

③简单了解哮喘的本质和发病机理，知道哮喘的本质是慢性气道变应性炎症，而这种炎症与肺炎，扁桃体炎不同，不需要应用抗菌药物治疗。

④熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理方法。

⑤了解峰流速仪的构造、测定方法、记录方法，学会自行监测病情变化的技术，并对结果进行评定。

⑥学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。

⑦熟悉哮喘控制测试（ACT）的内容、使用方法和意义。

⑧初步了解常用的治疗哮喘药物的作用特点、正确用法。

知道哪些药物需要规则应用，哪些药物是按需应用，并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些不良反应。

（9）掌握正确使用定量雾化器的技术。

（10）根据病情程度医患双方联合制定出初步治疗方案，并预约下次就诊时间。

（11）认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动。

（12）知道什么情况下应去医院就诊或者急诊。

（13）了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调试技术。

提供教育的方式包括：①开办学习班、举办讲座、联谊会等多种方式集中进行系统的哮喘教育。

②组织患者观看电视节目、录像或听录音带。

③组织患者阅读有关哮喘防治的科普丛书及报纸杂志上所登的科普文章。

④应用上网或多媒体技术传播防治哮喘的知识。

⑤召开哮喘患者交流会、讨论会，互相介绍交流防治哮喘的经验体会，充分发挥某些患者在成功防治哮喘上的示范作用。

每一位哮喘患者在初次就诊时，首诊医师应当为其提供一些基本的必要的资料，包括防治哮喘的相关知识及进行防治哮喘的技能。

之后，通过各种途径对哮喘患者进行宣传、教育。

哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒。

3. 支气管哮喘的评估、治疗和监测
哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。

大多数患者或家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据的。

Nathan 【19】等设计的哮喘控制测试（ACT）（表1）经国内多中心验证表明，不仅易学、易用而且适合中国国情【20】，有益于临床决策的选择【21】，尤其适合社区，是评估哮喘是否控制有效地验证工具。

ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量5个问题的评分进行综合判定，25分为控制、20~24分为部分控制、19分以下为未控制。

其通过提供具体数值区分哮喘的控制程度，与肺通气功能测定有良好的相关性【22】。

它不仅用于临床研究，还可以在临床工作中评估患者的哮喘控制水平，通过长期连续监测维持哮喘控制，尤其适合在基础医疗机构推广【23】，作为肺功能的补充，既适用于医生、也适用于患者自我评估哮喘控制。

这有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，提供了反复使用的客观指标，以便长期监测。

表1 哮喘控制测试（ACT）
测试项目1分 2分 3分 4分 5分得分
在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时间哮喘妨碍您进行日常活动？所有时间大多数时间有些时间很少时间没有
在过去4周内，您有多少次呼吸困难？每天＞1次每天1次每周3~6次每周1~2次完全没有
在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或胸痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周4晚或更多每周2~3晚每周1次1~2次没有
在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？每天3次以上每天1~2次每周2~3次每周1次或更少没有
您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？没有控制控制很差有所控制控制很好完全没有
在哮喘长期管理治疗过程中，必须采用评估哮喘控制方法，连续监测提供可重复的客观指标，从而调整治疗，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，以便维持哮喘控制，降低医疗成本。

GINA方案正随着科研和临床实践的不断发展而不断完善，哮喘的治疗和预防手段也在不断深入和完善，更多更新更好地药物和治疗方法需要医务人员的推广和应用，需要患者的积极配合，因此，哮喘的管理和教育策略也应该与时俱进，随之不断完善和发展，只有做好医护人员和患者共同的教育，才能把GINA方针切实地贯彻到患者的治疗中，才能真正做到哮喘的控制。